Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Например, распечатка разговоров в кабине пилотов рейса United Airlines, следовавшего из Гонолулу, показала, насколько пилоты верны прописанным процедурам. Обстоятельства были ужасными. По салону летали обломки. Стоял невероятный шум. Сердца летчиков, наверное, сильно стучали. Экипажу нужно было держать в поле зрения множество вещей. Помимо проблемы с подачей кислорода обнаружилось, что обломки фюзеляжа попали в двигатель № 3 на правом крыле, и он заглох. Часть обломков попала в двигатель № 4 и вызвала в нем пожар. Закрылки оказались поврежденными. Сидящие в кабине летчики не знали, что творится в самолете за их спинами. Сначала они решили, что в салоне взорвалась бомба. Экипаж не имел представления о масштабе повреждений и о том, может ли произойти еще один взрыв. Тем не менее летчики заглушили поврежденные двигатели, оповестили об этом центр управления полетами, спустились на безопасную высоту, определили, насколько маневренным остался самолет, разобрались, какие аварийные сигналы на приборной панели они могут игнорировать, а какие – нет, и стали решать, посадить ли лайнер на воду в океане или вернуться в Гонолулу. Эта авария показала, чему больше верят летчики – процедурам или своим инстинктам.

Итак, как же они поступили? Обратились к чек-листам.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Хочешь, чтобы я зачитал чек-лист?

БОРТИНЖЕНЕР: Да. Я его приготовил. Сообщи о готовности.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Готов.

Предстояло многое сделать, и летчики должны были решить, какие процедуры нужно выполнить в первую очередь. В соответствии с предписаниями они сначала снизились, безопасно заглушили поврежденные двигатели, проверили возможность посадки самолета, несмотря на повреждение крыла, а затем слили топливо, чтобы облегчить самолет, после чего благополучно вернулись в Гонолулу.

Пилоты не ошиблись, доверившись чек-листам. И это произошло благодаря таким людям, как Бурман, который знает, как делать хорошие чек-листы вместо плохих. Нашим хирургическим чек-листам еще далеко до летных.

При их разработке, как считает Бурман, необходимо принять несколько ключевых решений. Во-первых, нужно предусмотреть момент, когда экипаж должен обратиться к чек-листу, если, конечно, это неочевидно. Например, когда загорелась сигнальная лампочка или заглох двигатель, необходимо принять решение относительно того, какими чек-листами пользоваться: «СДЕЛАЙ-ПОДТВЕРДИ» или «ПРОЧТИ-СДЕЛАЙ». В соответствии с чек-листами первого типа экипаж делает свою работу по памяти, согласно своему опыту. По мере ее выполнения летчики делают паузы, чтобы свериться с контрольным списком и подтвердить, что не отступают от него. Пользуясь чек-листами второго типа, люди, напротив, выполняют то, что написано. Это своего рода рецепт. Поэтому при разработке чек-листов с нуля в первую очередь необходимо решить, какой их тип подходит к данной ситуации лучше всего.

Чек-лист не может быть длинным. По неписаному правилу в него входит от пяти до девяти пунктов, что соответствует объему оперативной памяти человека. Бурман считает, что от этого требования можно немного отступать.

– Все зависит от контекста, – говорит он. – В одних случаях у вас есть только 20 секунд, а в других – несколько минут. Но через 60 или 90 секунд после начала использования чек-лист начинает отвлекать пилотов от других действий, и они его «укорачивают», пропуская отдельные этапы.

В связи с этим перечни действий должны оставаться краткими и включать то, что Бурман называет «пунктами-убийцами». Это шаги, не выполнять которые очень опасно, но о которых тем не менее забывают. (Данные о том, какие действия имеют особую важность, но часто пропускаются, очень ценятся в авиации, но не всегда доступны.)

– Формулировки должны быть простыми и точными, – продолжает Бурман. – Кроме того, нужно использовать привычный профессиональный язык. Даже то, как выглядит чек-лист, имеет значение. В идеале он должен располагаться на одной странице, но не рассеивать внимание и не отвлекать обилием цвета. Для выделения текста лучше использовать прописные и строчные буквы.

(Бурман настолько внимательно к этому относится, что даже рекомендует пользоваться такими шрифтами, как, например, Helvetica.)

В каком-то смысле мы со всем этим сталкивались при разработке чек-листов для хирургии. Конечно, они требуют доработки, а длинные контрольные списки должны быть четче и не вводить в заблуждение. На мой взгляд, мы можем быстро доработать наши чек-листы. Но у Бурмана был еще «пунктик», на котором он настаивал. При всей тщательности и теоретическом осмыслении чек-листа его обязательно нужно испытать в реальной обстановке, которая всегда немного сложнее, чем можно себе представить. Первые варианты всегда бракуются, поэтому необходимо понять, по какой причине это происходит, ввести изменения и продолжать испытания до тех пор, пока чек-лист не начнет работать безукоризненно.

– Достичь этого в хирургии очень трудно, – заметил я.

– В авиации тоже непросто, – ответил Бурман. – Вы не можете во время полета открыть грузовой люк, чтобы посмотреть, как экипаж начнет себя вести в таких обстоятельствах.

Но для этого придуманы тренажеры, и он предложил мне воспользоваться одним из них.

Я старался не выглядеть мальчиком, которого взяли в кабину самолета, и ответил, что было бы здорово. Вскоре мы вошли в стоявшее неподалеку здание через казавшуюся обычной металлическую дверь. Внутри находилась похожая на коробку капсула, покоившаяся на массивных гидравлических опорах. Когда она опустилась до нашего уровня, а опоры ушли внутрь пола, мы оказались на своего рода платформе. Бурман пропустил меня вперед, и я оказался внутри настоящей кабины Boeing 777-200ER. Он позволил мне усесться в командирское кресло, а сам сел справа от меня, показав, как нужно застегнуть ремень безопасности. На стекло кабины были выведены три черных плазменных экрана, которые засветились, когда их включил помощник.

– Какой аэропорт хотите? – спросил Бурман.

В базе данных оказались почти все аэропорты мира. Я выбрал аэропорт Такома в Сиэтле, где приземлился накануне. Неожиданно на экране появилась взлетная полоса. Меня это впечатлило. Самолет стоял у выхода из здания аэропорта. Передо мной ездили какие-то люди с багажными тележками. Вдали я мог видеть самолеты, которые выруливали от других выходов к взлетной полосе.

Бурман показал мне, как осуществляется проверка самолета. Слева от меня в стенке была ниша, до которой я мог дотянуться в любое время. Там лежал справочник с чек-листами. Но это была всего лишь бумажная копия. Пилоты обычно используют электронные листы, которые появляются на центральной консоли. Он показал, как нужно пользоваться чек-листом, считывая его с экрана.

– Кислород! – произнес Бурман и показал, где нужно проверять подачу кислорода.

– Проверено полностью, – должен был ответить я.

– Приборы! – услышал я, и он показал, где я должен считывать курс и высоту полета.

При первоначальной проверке кабины нужно было уточнить всего четыре предполетных элемента, а перед пуском двигателей проверить еще шесть пунктов, а также подтвердить, что мы с Бурманом в качестве первого и второго пилота обсудили руление и взлет самолета. Бурман прошел через все эти этапы вместе со мной.

Как я понял, он планировал осуществить «нормальный взлет», используя полосу 16L, с определенной скоростью совершить стандартный разворот и взять курс на юго-восток, постепенно набирая высоту 6000 м. Еще Бурман говорил что-то важное о настройке радио, а потом рассказал кое-что о двигателях. Если при взлете они откажут, то нужно сразу отключить электричество, пока мы еще находимся на земле, или продолжать набор высоты, если работает хотя бы один двигатель. В случае если оба двигателя откажут, следует искать ближайшее удобное место для посадки. Я глубокомысленно кивал.

– Есть проблемы? – спросил мой сопровождающий.

– Никак нет! – доложил я.

Бурман включил двигатели, и хотя фактически они отсутствовали, мы услышали их рев и вынуждены были говорить громче, чтобы слышать друг друга. Перед рулением мы осуществили еще одну проверку из пяти пунктов: нужен ли антиобледенитель и обработан ли им самолет, установлены ли автоматические тормоза, осуществлена ли проверка приборов, убрано ли наземное оборудование и не включена ли световая аварийная сигнализация.

Три чек-листа почти не отняли времени: у нас ушло не более 30 секунд на каждый и примерно минута – на обсуждение. Бурман заметил, что краткость здесь не случайна. Много часов было потрачено на наблюдение за поведением летчиков на тренажерах с хронометражем всех действий, их отработкой и сведением до самых необходимых.

Когда Бурман полностью убедился в том, что мы готовы к взлету, то стал мне показывать, как вырулить от телетрапа. Хотите верьте, хотите нет, но в этом рейсе я буду первым пилотом. Бурман приказал отжать мне обеими ногами педаль тормоза. Я почувствовал толчок, и самолет покатился вперед. Я контролировал направление его движения рукояткой, которая находилась слева от меня. Если отжать ее от себя, самолет поворачивал вправо, а если потянуть на себя – то влево. Скорость регулировалась педалью газа и тремя рычагами на центральной консоли. Поначалу я путался во всем, как пьяный, но к моменту, когда самолет достиг взлетно-посадочной полосы, уже успокоился. Я переключился на нейтраль, двумя ногами надавил на педаль тормоза и стал ждать нашей очереди на взлет. Бурман вывел на экран чек-лист «Проверка перед взлетом».