Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

Американское медицинское общество спортивной медицины при поддержке Исследовательского центра ФИФА и ряда других ассоциаций провело в городе Сиэтл (штат Вашингтон, США) саммит по проблемам интерпретации электрокардиограмм спортсменов. На саммите был выработан короткий, но исчерпывающий список критериев оценки электрокардиограмм спортсменов, получивший название «Критерии Сиэтла». В них выпуклый подъем сегмента ST в сочетании с Т-инверсией в отведениях V1-V4 у афро-карибских спортсменов были классифицированы как изменения, связанные с профессиональной спортивной подготовкой (Drezner J. A., 2013). Однако такие изменения, как увеличение левого предсердия и отклонение сердечной оси, по-прежнему классифицировались как аномальные.

В феврале 2015 г. в том же Сиэтле международной группой экспертов было согласовано последнее на дату выхода монографии обновление современных международных рекомендаций по интерпретации ЭКГ спортсменов в возрасте от 12 до 35 лет, в т. ч. с учетом особенностей ЭКГ как «белых», так и афро-карибских этнических групп спортсменов – так называемые «Уточненные критерии» (Sharma S. et al., 2017). Обновление касалось стандартов интерпретации ЭКГ у спортсменов, в т. ч. у подростков, на основе данных новых научных исследований, проведенных после 2010 г. Было разработано руководство и заключен консенсус по оценке нарушений ЭКГ у спортсменов для решения экспертных вопросов по их допуску к тренировкам и соревнованиям.

Целями достигнутого консенсуса были заявлены:

1) обновление стандартов интерпретации ЭКГ на основе новых исследований;

2) разработка четкого руководства по оценке нарушений ЭКГ для профилактики ВСС у спортсменов.

В новых рекомендациях особо подчеркивается, что при наличии симптомов сердечных заболеваний или предрасположенности к ним, а также случаев ранних ВСС в семье спортсмена даже нормальная ЭКГ не должна исключать дальнейшую оценку сердечно-сосудистого риска.

В документе представлены критерии интерпретации ЭКГ спортсменов, основанные на современных фактических данных с учетом баланса чувствительности и специфичности метода.

Одобренные международными кардиологическими и спортивными медицинскими обществами, а также спортивными руководящими органами, уточненные критерии представляют собой по существу обновленное руководство для врачей по интерпретации ЭКГ спортсменов в состоянии покоя с целью надлежащего выявления аномальных результатов ЭКГ, подозрительных на ССЗ, подверженных риску желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков (Panhuyzen-Goedkoop N. M. et al., 2018).

N. R. Riding et al. (2015) показали, что использование уточненных критериев 2015 г. снизило констатацию аномальной ЭКГ до 5,3 % (р<0,0001) в сравнении с 11,6 % по предшествующим критериям Сиэтла и с 22,3 % – при использовании рекомендаций ESC 2010 г. Кроме того, была значительно улучшена специфичность – до 94 % по всем этническим группам спортсменов (р<0,0001) в сравнении с 87,5 % по критериям Сиэтла и 76,6 % по рекомендациям ESC. Безусловно, 100 %-ной чувствительностью для выявления серьезной патологии ССС уточненные критерии не обладают.

Краткое содержание уточненных рекомендаций с определением критериев патологической, пограничной и нормальной ЭКГ у спортсменов в возрасте от 12 до 35 лет (с учетом особенностей ЭКГ как «белых», так и афро-карибских этнических групп) представлено на рисунке 10 и в таблицах 9–11.

Рис. 10. Критерии интерпретации ЭКГ у спортсменов по уточненным рекомендациям 2015 г.

В соответствии с новыми критериями, при нормальной ЭКГ и одном признаке пограничной ЭКГ у спортсменов без симптомов сердечных заболеваний и случаев внезапной сердечной смерти в семейном анамнезе дальнейшая диагностика не требуется. При патологической ЭКГ и наличии 2-х признаков пограничной ЭКГ требуется дальнейшая диагностика на предмет выявления ССЗ (Sharma S. et al., 2017).

В таблице 9 представлено описание патологических изменений ЭКГ у спортсменов в соответствии с уточненными критериями.

Таблица 9 Патологические изменения ЭКГ у спортсменов Окончание таблицы 9

Данные изменения на ЭКГ не связаны с регулярными тренировками и не являются проявлениями физиологической адаптации к спортивной деятельности. Они могут предполагать наличие сердечно-сосудистого заболевания, требуют дальнейшего кардиологического обследования спортсменов и, в зависимости от полученных результатов, являются противопоказаниями к занятиям спортом временного или постоянного характера.

Инверсия T-волны более 1 мм в глубину в двух или более отведениях, за исключением aVR, III и V1, является показанием к углубленному обследованию на предмет поиска структурного повреждения сердца. Исключением является инверсия Т в V1-V4 у чернокожих спортсменов с подъемом точки J и выпуклым подъемом сегмента ST, за которым следует инверсия зубца T, а также инверсия Т в V1-V3 у спортсменов в возрасте младше 16 лет.

Исследование более 14 000 белых взрослых лиц в возрасте от 16 до 35 лет, включая более 2500 атлетов, показало, что инверсия Т в V1-V3 имела распространенность всего в 2,3 % случаев. Отрицательные Т чаще встречались у женщин и спортсменов, преимущественно в отведениях V1 и V2. Только у 1 % женщин и 0,2 % мужчин была зарегистрирована инверсия Т в отведении V3. При этом ни у одного из тех, кто имел данные нарушения реполяризации, после всестороннего кардиологического исследования не была диагностирована кардиомиопатия, что свидетельствовало о низкой специфичности этого признака на ЭКГ для спортсменов (Y. Nakano et al., 2016). Согласно уточненным рекомендациям, дальнейшее углубленное обследование сердца целесообразно проводить только у спортсменов с инверсией зубцов за пределами отведения V2 (при отсутствии других клинических или электрокардиографических особенностей патологии ССС). Следует отметить, что на сегодняшний день нет обоснованных данных по клиническому значению плоских или двухфазных Т-зубцов у спортсменов.

В то же время показано, что инверсия Т в нижних или боковых отведениях нередко встречается при ГКМП, а в отведениях V1-V3 – при АКМП. Инверсия зубца Т в V5-V6, I и aVL отведениях требует комплексного обследования спортсмена на предмет исключения кардиомиопатии путем проведения нагрузочной электрокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ для исключения желудочковой тахикардии, эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии с контрастированием гадолинием.

При этом МРТ сердца обеспечивает также важную оценку при подозрении на гипертрофию миокарда, в т. ч. ГКМП, а также может помочь в выявлении фиброза сердца при стратификации риска ВСС. Если МРТ сердца недоступна, следует рассмотреть возможность использования эхокардиографии с контрастом. Для спортсменов с инверсией зубца Т в боковых и высоких боковых отведениях необходима регулярная визуализация сердца, в т. ч. и в динамике, даже если при начальной оценке патология не была выявлена.

В дифференциальной диагностике физиологической адаптации и кардиомиопатии у спортсменов полезной может оказаться оценка повышения J-точки ≥1 мм и сегмента ST