Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

На более высокую распространенность фибрилляции предсердий у спортсменов по сравнению с популяцией лиц аналогичного возраста указывает проведенный J. Abdulla и J. R. Nielsen (2009) систематический обзор по этой теме, в котором авторы сообщили о преобладании мужчин-спортсменов в исследованиях, где была продемонстрирована связь между ФП и спортом. Исследование «Women's Health», в котором приняли участие здоровые женщины среднего возраста, показало, что если умеренная физическая активность коррелирует с более низкой распространенностью ФП у женщин-спортсменок, то большие физические нагрузки существенно повышают риск развития у них ФП (Everett B. M. et al., 2011). При этом у спортсменок отмечается менее выраженное ремоделирование предсердий, чем у мужчин. Хотя данные по большой когорте спортсменов-мужчин предполагают 5-кратный риск развития ФП, исследования на спортсменках проводятся на небольших выборках, что оставляет вопросы о распространенности ФП в этой группе лиц до сих пор без ответа (Colombo C. et al., 2018).

M. Zdravkovic et al. (2017) оценили изменения ЭКГ у 94 высококвалифицированных футболистов мужского пола сербской футбольной лиги в сравнении с 47 здоровыми мужчинами аналогичного возраста, не занимающимися спортом (контроль). Различия между группами были зарегистрированы по всем параметрам предсердно-желудочкового комплекса. У футболистов, в сравнении с контролем, отмечался рост амплитуды зубцов: P (p<0,001), S в V1-V2 (p<0,001), R в V5-V6 (р<0,001), суммы S V1-V2 + R V5-V6 (р<0,001), Т (р<0,001). Были получены также достоверные различия по увеличению длительности: комплекса QRS (р<0,001), зубца Т (р<0,001), интервала QTc (р<0,001) и отношения R/T (р<0,001). Различий между двумя исследуемыми группами не было обнаружено только в длительности интервала PQ (р>0,05). В течение 6-летнего периода наблюдения у футболистов не было зарегистрировано неблагоприятных сердечных событий. Ни у одного из них не было выраженных патологических изменений ЭКГ. Авторы пришли к выводу, что выявленные изменения предсердно-желудочкового комплекса являются доброкачественными и отражают процесс физиологического ремоделирования сердца спортсмена.

Внедрение эхокардиографического метода исследования в практику спортивной медицины с последующим сравнением данных о наличии ГМ левого желудочка, полученных при проведении ЭКГ и ЭхоКГ, показали, что 90 % заключений о наличии ГМ ЛЖ у спортсменов по данным ЭКГ оказались ложными и не подтверждались на ЭхоКГ. Это доказывает правильность выдвигавшихся ранее предположений о крайне низкой чувствительности всех ЭКГ-критериев гипертрофии левого желудочка у спортсменов (Kreso A. et al., 2015). Современные исследования подтверждают, что нет статистически значимых корреляций между относительными изменениями массы миокарда левого желудочка и изменением комплекса QRS (Krenc Z., 2016).

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (признаки Соколова-Лайона) скорее характеризуют размеры (дилатацию) левого желудочка и его работу, чем толщину стенок и их изменения, связанные с гипертрофией левого желудочка. Соответственно, изолированные амплитудные критерии ГЛЖ у бессимптомного спортсмена с благополучным анамнезом в отсутствие других нарушений на ЭКГ не требуют дальнейшей оценки.

При этом истинная патология в виде ГЛЖ у спортсменов обычно связана с такими ЭКГ-признаками, как инверсия зубца T, депрессия сегмента ST и глубокие зубцы Q.

O. Huttin et al. (2018), изучив ЭКГ 2484 элитных футболистов мужского пола из Французской профессиональной футбольной лиги, амплитудные критерии Соколова-Лайона зафиксировали у 37 % игроков. А по данным N. R. Riding (2014), критерии ГЛЖ на ЭКГ встречались у более 50 % хорошо подготовленных спортсменов. Исследования M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma (2017) показывают, что признаки ГЛЖ на ЭКГ чаще наблюдаются у спортсменов-мужчин и чернокожих спортсменов.

В свою очередь, дилатация правого желудочка, которая также является проявлением физиологического ремоделирования миокарда, может выражаться ЭКГ-критериями ГПЖ. Если признаки ГПЖ присутствуют изолированно, то, как правило, они не коррелируют с патологией у спортсменов и не требуют дополнительной оценки.

Точно также отклонение электрической оси вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) при QRS<120 мс, выраженные зубцы S в правых прекордиальных отведениях свидетельствуют об увеличении правого желудочка сердца, а не о его гипертрофии, что является вариантом физиологического ремоделирования и отражением связанного с этим увеличения времени проведения и относительного снижения систолической функции правого желудочка в состоянии покоя (Wyman R. A. et al., 2008). Даже резко выраженное отклонение электрической оси вправо обычно оказывается проявлением увеличения правого желудочка. В целом, по данным M. G. Wilson et al. (2012), НБПНПГ может встречаться у 60 % спортсменов. В этой связи Олимпийское руководство по спортивной кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017) подчеркивает три ключевых момента: НБПНПГ может быть также связана с дефектами межпредсердной перегородки, аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией и должна быть дифференцирована с синдромом Бругада.

Крайне редко обсуждается в публикациях клиническая оценка фрагментированного QRS-комплекса на ЭКГ у спортсмена, который часто интерпретируется как явление патологическое. Действительно, наличие трех или более отведений с фрагментацией QRS на ЭКГ в клинической кардиологии сегодня рассматривается как независимый предиктор сердечной смертности (Mozos I., Caraba A., 2015). Однако это касается только больных с ишемической болезнью сердца, пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, кардиомиопатиями, синдромом Бругада и пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования (Jain R. С et al., 2014).

Считается, что причинами возникновения фрагментированного комплекса QRS у спортсменов могут быть фиброз миокарда вследствие развившегося некроза, а также различные электрофизиологические сдвиги, обусловленные ионными токами, нейрорегуляторными механизмами и вегетативным дисбалансом (Пармон Е. В. с соавт., 2017), что показано на рис. 5.

Рис. 5. Фрагментированный комплекс QRS на ЭКГ спортсменов. Зазубренность зубцов S и R без увеличения ширины комплекса QRS

Мнение традиционной отечественной школы спортивной кардиологии (Бутченко Л. А. 1980; Земцовский Э. В., 1995 и др.) таково, что зазубренность зубцов R и S на ЭКГ спортсменов нередко встречается в отведениях II, III, aVF, прекордиальных отведениях и служит основанием для вынесения заключения о нарушении местной внутрижелудочковой проводимости и задержки из-за неоднородной активации желудочков. Если такая зазубренность QRS не сопровождается увеличением длительности желудочкового комплекса и выявляется постоянно, то ее следует расценивать как физиологический вариант, связанный с особенностями развития проводящей системы сердца или физиологическим ремоделированием миокарда.

Синдром запаздывания возбуждения правого наджелудочкового гребешка характеризуется появлением зазубренности на восходящем колене зубца S в правых грудных отведениях, не сопровождается увеличением общей длительности комплекса QRS и для лиц молодого возраста является вариантом нормы.

Если же зазубренность