Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум

Первый контакт с абонентами обычно устанавливается по телефону.

Он может также происходить по почте или при личном посещении клиента. В принципе, именно клиент инициирует, поддерживает, прекращает или восстанавливает контакт. Как клиент, так и работник службы имеют право на анонимность. Со своей стороны, служба может оказаться вынужденной заявить клиенту, что она более не находит возможным помогать ему. Тем не менее, служба обычно стремится к созданию всевозможных условий для установления контактов с клиентом. Одной из основных особенностей служб неотложной телефонной помощи является их круглосуточная доступность. Если в интересах абонента необходимо сотрудничество с другими специализированными службами, то перед установлением контактов с ними необходимо получить его согласие.

Г. Хэмбли (1992) выделяет следующие задачи кризисного консультанта, работающего на Телефоне Доверия: 1) уловить «сигналы», оповещающие о наличии суицидальных мыслей или тенденций; 2) оценить степень суицидального риска; 3) проявить мягкую, ненавязчивую заботу о клиенте, помочь в принятии решения в пользу образа действий, исключающего самоубийство, хотя бы на данный момент времени.

Автор описывает «плохого слушателя»: Он перебивает меня или течение моих мыслей. Он меняет тему беседы. Он думает о своем ответе, когда я еще говорю. Он дает мне совет, а не занимается совместно поисками ответа. Он обобщает, говоря, что я такой же, как все остальные. Он приходит к скороспелым выводам или перебивает. Он старается «решить» мою проблему. Своим умом и эмоциями он находится вне моей ситуации. Он говорит: «То же самое случилось со мной». Он считает своим долгом заполнять все паузы в беседе. Он игнорирует мои вопросы.

Напротив, «хороший слушатель» говорит мне «да», открывая себя и принимая меня. Я и он общаемся друг с другом тепло и естественно. Он слушает паузы. Он не претендует на то, чтобы узнать всю правду. Он переживает то же, что чувствую я. Он входит в мою ситуацию и положение. Он отражает мои мысли и чувства. Он принимает меня таким, каков я есть, и не осуждает. Он позволяет мне спотыкаться в словах. Он откладывает в сторону собственные заботы и проблемы.

В.Ю. Меновщиков (2002) подчеркивает важность умения как можно дольше поддерживать разговор с потенциальным суицидентом, поскольку это помогает установить с ним эмпатийные отношения. Излишняя заботливость, как и оспаривание высказываний абонента, вызывают у него опасение, что у него хотят отнять контроль над принятием решений. Безразличие и ироническая провокация одинаково увеличивают риск совершения суицида. Прямые вопросы о местонахождении и личности абонента могут быть истолкованы им как попытка «схватить» его. Если клиент уже принял таблетки или предпринял другие суицидальные действия, поддержание контакта с ним позволяет определить его местонахождение, связаться с родственниками, скорой медицинской помощью и службой спасения.

Психологическая помощь по телефону обладает рядом преимуществ, которые, по сравнению с традиционной очной терапией, весьма значимы для кризисных пациентов (Амбрумова, Полеев, 1986, 1988). Пространственные особенности. Телефонная связь позволяет оказывать психотерапевтическое воздействие на абонента, находящегося на любом расстоянии от психотерапевта. Временные особенности. Абонент может в любое удобное для него время незамедлительно соединиться с психотерапевтом, что особенно важно для лиц с низкой выносливостью к психологическому стрессу. Максимальная анонимность. Даже при обращении к врачу без предъявления документов анонимность обратившегося не является полной: врач видит пациента, может в дальнейшем его узнать. Контакт по телефону обеспечивает максимальную анонимность пациентов, что для многих из них является существенным. Возможность прервать контакт. Телефонный абонент может прервать беседу с психотерапевтом в любой момент. Подобная возможность контролировать ситуацию общения имеет большое значение для лиц, нуждающихся в психологической безопасности. Эффект ограниченной коммуникации. Исключительно акустический характер телефонной коммуникации способствует вербализации, а тем самым и лучшему осознанию переживаемой ситуации. Это, наряду с возможностью аффективного отреагирования, помогает пациенту интеллектуально овладеть травмирующей ситуацией, уменьшает чувство тревоги, облегчает реалистическое принятие ситуации и переход к конструктивной личностной позиции. Эффект доверительности. Голос телефонного терапевта звучит в непосредственной близости от абонента, что придает особую интимность беседе, быстро формирует ее доверительную атмосферу, облегчает раскрытие глубоко личных проблем.

Цель телефонной терапии — предотвратить дальнейшее развитие остро возникших кризисных состояний, помочь разрешить психотравмирующую ситуацию и тем самым предотвратить возможное покушение на самоубийство. Данная цель определяет две основные задачи телефонной терапии:

1) помощь в овладении и преодолении актуальной психотравмирующей ситуации, включая эмпатическую поддержку и когнитивное руководство;

2) коррекция неадаптивных личностных установок, обусловливающих развитие кризисных состояний и суицидальных тенденций.

В свою очередь решение указанных задач требует соблюдения определенных принципов экстренной телефонной психотерапии.

Анонимность абонента укрепляет в пациенте нарушенное психотравмирующим событием чувство безопасности, повышает доверительность при обсуждении интимно-личных проблем. Установление взаимоотношений «сопереживающего партнерства» необходимо, поскольку эмоционально-нейтральные взаимоотношения воспринимаются кризисными пациентами как проявления неприятия и отвержения. Доступность психотерапевта, достигающаяся сообщением абоненту графика работы телефонного терапевта и приглашением к обращениям, купирует переживания одиночества и беспомощности, обладающие большой суицидогенностью. Последовательность этапов терапии особенно важна, поскольку переход к очередному этапу помощи без завершения предыдущего ведет к нарастанию чрезмерных требований к пациенту, усиливает тем самым чувство его несостоятельности, снижает самооценку и, соответственно, усиливает суицидальный риск.

Первая психотерапевтическая беседа с острым кризисным пациентом имеет решающее значение в предотвращении дальнейшего кризиса. Она складывается из нескольких последовательных этапов, каждый из которых имеет свою специфическую задачу и определенный спектр терапевтических приемов.

Главная задача начального этапа беседы — установления контакта — убедить пациента в эмоциональном принятии и сочувствии, а также в обладании необходимыми профессиональными знаниями и жизненным опытом. Необходимо обеспечить клиенту вентиляцию чувств, принять его злость и готовность к манипулятивным действиям. Следует дать клиенту гарантию того, что терапевт может быть полезен ему и заинтересован в продолжении разговора. Сам факт обращения абонента можно использовать для подкрепления позитивных настроений, выразив свое удовлетворение тем, что он поступил именно так. Как правило, на данном этапе пациент может раскрыть свои суицидальные переживания, что способствует повышению его ответственности за свое суицидальное поведение и уменьшает вероятность совершения попытки самоубийства — прием вербализации суицидальных переживаний.

При реакции острого горя, вызванного переживанием необратимой утраты значимого другого, высказывания терапевта должны носить характер сострадательной эмпатии, что пробуждает у абонента жалость к себе, которая купирует аутоагрессию. В любом случае терапевт должен продемонстрировать признание страданий пациента, со всей серьезностью относясь к его чувствам и проблемам, после чего можно заявить: «Тот факт, что вы позвонили мне и обсуждаете тему самоубийства, ясно говорит, что вам плохо и вам нужна помощь. Теперь, когда я это знаю, нет нужды причинять себе вред, давайте лучше обсудим, как вам помочь».

В процессе беседы проводится исследование суицидального риска; для этого позвонившего спрашивают, собирается ли он совершить суицид, готов ли у него план, имеется ли доступ к средствам самоубийства. Риск повышается, если абонент находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и существенно уменьшается, если он готов заключить договор об отказе от самоубийства. Заключение договора завершает первый этап работы.

Второй этап направлен на интеллектуальное овладение ситуацией. Терапевт, сочувственно выслушивая обратившегося, уменьшает эмоциональную напряженность; задавая соответствующие вопросы, формирует в сознании пациента объективную и последовательную картину психотравмирующей ситуации в ее развитии — прием структурирования ситуации. Во многих случаях у обратившихся имеется представление об уникальности их ситуации, страданий, личностных особенностей и ошибочных действий. Терапевт должен тактично подчеркнуть, что аналогичные ситуации и переживания встречаются достаточно часто — прием преодоления исключительности ситуации. При острых кризисных ситуациях психотравмирующее событие зачастую воспринимается личностью как неожиданное, не имеющее понятных причин и поэтому непреодолимое. Раскрывая последовательность ситуации, терапевт показывает ее связь с предшествующими событиями и, следовательно, возможность ее изменения — прием включения в контекст жизненного пути.