Болезни суставов - Коллектив авторов

Между клиновидными и плюсневыми костями располагаются также три межкостные клиновидно-плюсневые связки. Медиальная межкостная клиновидно-плюсневая связка натянута между медиальной клиновидной костью и II плюсневой костью, является ключом сустава Лисфранка. Предплюсне-плюсневые суставы по форме плоские, малоподвижные.

Обращенные друг к другу поверхности плюсневых костей образуют межплюсневые суставы (articulationes intermetatarseae). Их капсулы укреплены тыльными и подошвенными плюсневыми связками. Имеются также межкостные плюсневые связки.

На стопе, как и на кисти, можно выделить твердую основу, т. е. комплекс костей, которые соединены друг с другом почти неподвижно (движения здесь минимальные). В состав твердой основы стопы входит большее количество костей (10): кости предплюсны (за исключением таранной и пяточной) и все кости плюсны.

Плюснефаланговые суставы (articulationes metatarsophalangeae) образованы головками плюсневых костей и ямками оснований проксимальных фаланг. Суставные поверхности головок II–V костей плюсны имеют неправильную шаровидную форму: подошвенный отдел суставной поверхности значительно уплощен. Cуставные ямки фаланг имеют овальную форму. Капсула суставов свободная, прикрепляется у края суставного хряща; с тыльной стороны она очень тонкая. С латеральной и медиальной сторон суставы подкреплены коллатеральными связками. С подошвенной стороны суставы укреплены подошвенными связками (эти связки содержат иногда включение фиброзного хряща и сесамовидные косточки). Здесь же находится глубокая поперечная плюсневая связка. Она представляет собой фиброзный тяж, который расположен поперечно между головками I–V плюсневых костей и срастается с капсулами плюснефаланговых суставов, соединяя головки всех плюсневых костей. Эта связка играет важную роль в формировании поперечного плюсневого свода стопы.

Первый плюснефаланговый сустав отличается некоторыми особенностями: в подошвенную часть капсулы этого сустава постоянно заключены две сесамовидные косточки, которым на суставной поверхности головки первой плюсневой кости соответствуют две борозды. Поэтому плюснефаланговый сустав большого пальца функционирует как блоковидный. В нем осуществляются сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси. Суставы остальных четырех пальцев функционируют как эллипсоидные. В них возможны сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной осиивнебольшом объеме – круговое движение.

Межфаланговые суставы (articulationes interphalangeae) по форме и функции сходны с такими же суставами кисти. Они относятся к блоковидным суставам. Их укрепляют коллатеральные и подошвенные связки. При обычном положении проксимальные фаланги находятся в состоянии тыльного сгибания, а средние – подошвенного сгибания.

ЛИТЕРАТУРА

Брюсов П. Г., Шаповалов В. М., Артемьев А. А. [и др.]. Боевые повреждения конечностей. – М.: ГЭОТАР, 1996.

Быков В. Л. Цитология и общая гистология. – СПб.: Сотис, 2003.

Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека: учебник для медицинских вузов. – В2 т. – СПб.: Спецлит, 2007.

Гайворонский И. В., Ничипорук Г. И. Остеология: учебное пособие. – СПб.: ЭЛБИ, 2005.

Гайворонский И. В., Ничипорук Г. И. Синдесмология: учебное пособие. – СПб.: ЭЛБИ, 2005.

Гололобов В. Г. Скелетные ткани. Посттравматическая регенерация / Руководство по гистологии. – Т. 1. – СПб.: СпецЛит, 2001. – С. 328–334.

Гололобов В. Г., Дулаев А. К., Деев Р. В. Костная ткань: гистофизиология и регенерация. – СПб.: СпецЛит, 2003.

Иваницкий М. Ф. Анатомия человека. – М.: Физкультура и спорт, 1966.

Ревелл П. Патология кости. – М.: Медицина, 1993.

Сперанский В. С. Избранные лекции по анатомии человека. – Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1998. – 424 с.

Глава 2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В практике терапевта встречаются больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. МКБ-10 включает более 150 различных нозологических форм ревматических заболеваний. Поражение суставов встречается также при неревматических заболеваниях: болезнях легких, системы крови, эндокринных, инфекционных и аллергических заболеваниях, онкопатологии и др. Большая частота встречаемости патологии суставов нередко ведет к значительным трудностям в их дифференциальной диагностике и правильному выбору тактики лечения. Диагностические ошибки составляют нередко до 30 % от всех первично регистрируемых случаев заболеваний опорно-двигательного аппарата. Широкая распространенность, медико-социальная значимость и трудности в выборе тактики лечения больных ревматическими заболеваниями требуют от врачей большинства терапевтических специальностей более глубокого знания принципов клинического обследования больных с поражением опорно-двигательного аппарата. Правильная трактовка жалоб, тщательно собранный анамнез и объективное обследование больных позволяют существенно сузить круг диагностических поисков для постановки правильного диагноза, уменьшить число лабораторных и инструментальных обследований, своевременно начать правильное лечение, улучшить прогноз многих заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом.

2.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Важное место в диагностике ревматических заболеваний занимает клиническое исследование пациента, которое включает изучение жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективное исследование опорно-двигательного аппарата, определение общего состояния организма, а также использование данных дополнительных исследований: рентгенологических, лабораторных и инструментальных.

Изучение жалоб больного. Основной жалобой у больных ревматическими заболеваниями является боль в суставах — артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все пациенты с заболеваниями суставов и половина – с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Интенсивность боли можно оценить по 4-балльной шкале:

0 – отсутствие боли;

I cтепень – минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся причиной снижения трудоспособности, не мешающая сну;

II cтепень – умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся терапии анальгетиками, а также позволяющая при этой терапии больным спать;

III степень – сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько снижена под действием наркотических препаратов. Такая боль может быть причиной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности.

IV степень – это сверхсильная боль, например, так называемая «простынная боль», которая усиливается при контакте сустава с простыней.

Интенсивность боли может быть также оценена с использованием так называемой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Она представляет собой 10-сантиметровую линейку, на которой больному предлагают оценить боль в момент исследования в сантиметрах. Нулевая отметка на линейке означает отсутствие боли, 10 см – самую сильную боль, которую мог испытать больной в течение жизни, например после удара, падения, травмы.

Важен характер болевого синдрома в момент осмотра. Боль может быть воспалительного характера. Она более выражена в покое или в начале движения, в утренние часы или во вторую половину ночи (характерный признак для ревматоидного артрита, болезни Рейтера, реактивных артритов).

Механический характер боли обусловлен нагрузкой сустава при длительной ходьбе или пребывании в вынужденном положении (характерна для остеоартроза).

Боли могут быть постоянными, обычно резко усиливающимися ночью (связаны с остеодеструкциями и некрозом кости, сопровождаются внутрикостной гипертензией). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» возникает при метастазах опухолей в кости.

Уточняют, какие суставы болят (для каждого ревматологического заболевания характерны боли в определенных суставах), локализуются ли боли в самом суставе, где локализуется максимальная боль, ее иррадиация. Локализация боли чаще соответствует пораженному суставу, однако иногда может носить характер «отраженной» боли. Например, при поражении тазобедренного сустава могут быть боли в коленном суставе, поясничной, паховой и ягодичной областях; при плоскостопии – в голеностопном, коленном и даже тазобедренном суставах; при грудном спондилезе – в поясничной области и т. д. Иногда суставные боли могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов. Например, при стенокардии, инфаркте миокарда и опухоли легкого они локализуются в плечевом суставе, при патологии тазовых органов – в крестце и т. д.