Психические расстройства при эпилепсии - Борис Казаковцев

Выделенные нами стадии развития психопатологических расстройств указывают на возможность их рассмотрения в качестве основных звеньев патокинеза при эпилептической болезни. На период обследования первая стадия развития психопатологических расстройств (психозы) достоверно чаще имела место у больных при благоприятном течении эпилепсии, вторая и третья стадии (соответственно первая и вторая стадии формирования деменции) – в случаях течения болезни с отставленной экзацербацией процесса, третья и четвертая стадии (соответственно вторая и третья стадии формирования деменции) – у больных с неблагоприятным течением эпилепсии.

Выявленные нами закономерности (так называемая усредненная модель типов течения болезни) позволяют утверждать, что возрастной фактор принимает существенное участие в формировании клинической картины при эпилепсии, протекающей с психическими расстройстзами.

Интересными в этом отношении представляются данные исследования S. Ehlers и соавт. (1997) о состоянии моторики, речи и поведении у 303 детей с Lennox-Gastaut Syndrome в возрастных группах до 3, от 3 до 8 и старше 8 лет. У детей в возрасте до 3 лет авторы наблюдали отставание в развитии моторной и речевой сфер. У детей в возрасте от 3 до 8 лет речевые расстройства доминировали почти во всех случаях. У детей старше 8 лет преобладали социальные и поведенческие проблемы.

По нашим данным, между полом больных и типами течения болезни отсутствуют статистически достоверные связи.

В определенной мере это подтверждается данными об отсутствии половых различий по результатам исследования, проведенного Е. Sarac и соавт. (1997), изучавших беглость речи у 36 больных с первично генерализованными эпилептическими припадками.

Результаты, полученные в ходе клинических и электрофизиологических исследований, а также данные о возрастной динамике выделенных нами для анализа основных синдромов при эпилепсии, подтверждают, следовательно, правомерность отнесения к основным детерминантам прогноза типов течения эпилепсии: благоприятного, с отставленной экзацербацией и неблагоприятного.

По-видимому, имеется достаточно оснований говорить о генетической обусловленности тенденции к сохранению в каждом отдельном случае болезни преимущественно той или иной формы течения психоза: транзиторной, приступообразной или хронической. Тип течения болезни в целом при этом главным образом диагностируется в зависимости от структуры и частоты пароксизмов, наличия в структуре психотических синдромов аффективных, бредовых и кататонических расстройств.

Благоприятному типу течения эпилептической болезни соответствует преобладание у больных на ранних стадиях онтогенеза вегетативных пароксизмов, а также преобладание в структуре психоза аффективных расстройств при отсутствии признаков эпилептической деменции и наличии на электроэнцефалограмме указаний на локализацию эпилептического очага в «глубинных» отделах мозга.

Тип течения эпилепсии с отставленной экзацербацией характеризуется полиморфизмом пароксизмальных явлений и преобладанием в структуре психоза бредовых и галлюцинаторных расстройств. Ему свойственно, наличие у пациентов умеренно выраженных признаков интеллектуально-мнестического дефекта и многоочаговых нарушений биоэлектрической активности мозга.

Неблагоприятное течение заболевания развивается на фоне церебральной недостаточности. Частые припадки носят полиморфный и генерализованный характер. В структуре полиморфных психотических состояний имеют место кататонические расстройства. Рано, почти одновременно с появлением психотических расстройств развивается эпилептическая деменция, на первый план в структуре которой выступает брутальная эксплозивность, несостоятельность в оценке окружающих событий, торпидность, вязкость мышления и мнестические нарушения. На электроэнцефалограмме нередки указания на преимущественно лобно-височную и лобную локализацию эпилептического очага.

Длительное сочетание при каждом из названных трех основных вариантов течения болезни характерных типов пароксизмальных и психотических расстройств может свидетельствовать об определенной локализации патологического процесса. Клинические и электрофизиологические данные вполне соответствуют сложившимся к настоящему времени представлениям о существовании тенденции к преимущественной эпилептизации тех или иных функциональных систем головного мозга.

По утверждению N. Е. Bharucha и соавт. (1997), «объясняющие модели» заболевания обеспечиваются при эпилепсии ясным представлением о ее «локальных значениях». Sh. Bibileishvili (1997) группирует наблюдавшихся им пациентов по преобладанию у них первично генерализованных тонико-клонических припадков, вторично генерализованных припадков и комплексных парциальных припадков. Близка к этому классификация эпилепсии N. Adachi и соавт. (1997): генерализованная, височная и парциальная, не относящаяся к височной. Н. Holthausen (1997) считает, что использование данных о локализации, лежащих в основе эпилептических повреждений и «образа действия припадка», более адекватно для классификации эпилепсии, чем деление ее на варианты с простыми или сложными припадками.

Отмеченное нами выше преобладание вегетативных пароксизмальных форм и аффективных расстройств является, по-видимому, синдромальным выражением заболевания, первоначальное название которого – лимбическая эпилепсия – было дано P. D. McLean (1952). Современная международная классификация эпилепсии содержит наиболее близкий к этому понятию термин медиобазальные лимбические припадки (Г. С. Бурд, 1995).

В последние годы в литературе все чаще используется термин Mesial Temporal Lobe Epilepsy (D. Cavalcanti и соавт., 1997; О. Dogu и соавт., 1997; Y. Kim и соавт., 1997; К. Lernertz и соавт., 1997; Y. Mayanagi и соавт., 1997, и др.). У большинства пациентов с таким диагнозом авторы отмечают парциальные припадки, в том числе у части из них двигательные автоматизмы, а также «когнитивную активность». E. Kozima и соавт. (2011) указывают на особую заинтересованность в этих случаев таких разделов височной доли как миндалина, гиппокамп, паралимбические зоны и парагиппокампальный изгиб.

Установленное нами сочетание вегетативных, аффективных, психомоторных, психосенсорных и генерализованных судорожных форм пароксизмов с психотическими расстройствами галлюцинаторно-бредового содержания соответствует данным Н. Landolt (1960) и И. С. Тец (1977) о полиморфизме клинических проявлений при так называемой височной эпилепсии.

Е. J. Clarke и соавт. (1997) отмечают сочетание при височной эпилепсии комплексных парциальных припадков с неаффективными психозами, приведенными в DSM-IV-R». S. Field и соавт. (1997) описывают у пациентов с височной эпилепсией менее беглую, чем в контроле, речь, со временем более многословную и с повторами. Н. Holthausen (1997) определяет детскую височную эпилепсию как имеющую отношение к риску появления психиатрических проблем. Н. Jokeit и соавт. (1997) считают, что риск развития «префронтальной метаболической асимметрии», связанной с когнитивными расстройствами, увеличивается при наличии у больных с левосторонней височной эпилепсией генерализованных припадков. М. Macovei и соавт. (1997) приводят два случая семейной височной эпилепсии с нарушениями ирритации, локализующимися в передних височных областях, и нарушениями памяти и поведения. У своих пациентов «с височным фокусом» R. Manchanda и соавт. (1997) наблюдали «переживание опыта ощущений» и «висцеросенсорные ауры», тогда как «соматосенсорные и элементарные визуальные ауры» чаще имели место при невисочном фокусе. При этом пациенты с аурами типа переживаний опыта чаще имели «психиатрические» расстройства. Показаниями для направления на хирургическое лечение пациентов с резистентной височной эпилепсией Р. Moran и соавт. (1997) считают распространенные и многообразные у них психические расстройства и «психосоциальную неспособность». В. К. Toone и соавт. (1997) отмечают тенденцию к уменьшению «гиппокампального объема» слева у пациентов с «хроническими межпароксизмальными шизофреноподобными эпилептическими психозами».

Отмеченные нами преобладание в клинической картине болезни генерализованных судорожных припадков при наличии частых состояний декомпенсации и разнообразных кататонических расстройств, а также отмечаемая А. Р. Лурия (1973) у больных при нейропсихологическом исследовании «апраксия целевого действия» свидетельствуют в пользу преимущественного поражения лобных долей мозга.

Лобное или лобно-височное происхождение эпилептических припадков М. Derouaux и соавт. (1997) считают частыми у взрослых больных эпилепсией, имеющих тяжелую или глубокую умственную отсталость. Острые психозы и серии припадков A. J. С. Russell и соавт. (1997) отметили у пациента с независимыми право– и левосторонними лобно-височными очагами на межпароксизмальной ЭЭГ. В. Swartz и соавт. (1997) своими исследованиями подтверждают наличие у пациентов с лобной эпилепсией повреждений оперативной памяти.