Эволюция, движение, деятельность - Алексей Леонтьев

Спустя шесть месяцев после операции гностическая чувствительность руки Крукенберга у этого больного не дала никакого восстановления. По сравнению с больными, описанными выше, это – случай наиболее глубокого астереогноза. Характерно замечание больного: «Вожу как по гладкой дощечке». Больной жалуется на то, что при ощупывании предметов оперированной рукой они как бы исчезают, растворяются.

Возможен ли при этих условиях сколько-нибудь значительный восстановительный эффект? Можно ли достигнуть достаточно быстрого восстановления лишь путем упражнения в движении, воздействуя на афферентно-эфферентную систему руки только со стороны моторики? Чтобы показать, как идет у ослепших восстановление, приведем еще один случай.

Больной Сид. 10/V 43 г. перенес ранение обеих рук и одновременно потерял зрение; правая рука ампутирована на уровне нижней трети предплечья, левая – на границе верхней и средней трети. 14/IV 44 г. на правом предплечье произведена операция по Крукенбергу; на локтевой сустав сделана пересадка кожи, на левом предплечье иссечен n. ulnaris. К началу исследования (19/VI 44) больной владеет рукой Крукенберга весьма плохо, объем движений приведения – отведения пальцев недостаточен, сила сжатия неудовлетворительна; при незначительной пронации и супинации пальцы раскрываются, поэтому больной не в состоянии удерживать ими предметы.

Практически больной совершенно беспомощен; хотя с момента ранения прошло более года, он производит впечатление только что ослепшего; вовсе не ориентируется в пространстве, самостоятельно не передвигается, не способен ни к какому, даже простейшему самообслуживанию.

Больной находится в тяжелом моральном состоянии, не верит в возможность как-то приспособиться к своему дефекту; еще молодой, не успевший приобрести профессию, он считает, что жизнь его кончена. Жалуется на то, что мир отделяется от него, что он перестал его чувствовать; неожиданное столкновение с внешними предметами вызывает резко неприятное чувство препятствия.

Приведем выдержки из протокола первых опытов по нашей обычной методике (19/VI).

Больной ощупывает рукой Крукенберга деревянный куб. «Ничего не знаю… Ничего не понимаю… Зачем мне это… Не знаю… Не знаю…» Ощупывание того же куба культей левого предплечья. Движения неуверенные. Культя часто соскальзывает с предмета; после долгих проб больной говорит: «Что же это? Коробочка какая– то? Спички что ли?» Больному предлагается пятигранная призма; больной ощупывает ее рукой Крукенберга: «Не разберу ничего. Не знаю… гладкое все, как дощечка» (во время опыта рука больного несколько раз уходит за пределы предмета и больной начинает водить ею по столу; всякий раз экспериментатор вновь кладет руку больного на предмет). Больной ощупывает призму культей: «Что-то продолговатое. Углы есть, можно сосчитать – раз, два, три… Это – треугольник».

Предлагается кружка, ощупывание – рукой Крукенберга: «Нет, не знаю… не дощечка это уже, а что – не знаю… Трудно. Ничего у меня не выйдет. Ничего я теперь не понимаю. Устал я…» Опыт на этом прекращается.

Здесь – глубокий астереогноз оперированной конечности; гностическая чувствительность культи другой руки тоже нарушена. После приведенного опыта больной наблюдается нами еще на протяжении более 1,5 месяцев. За это время больной продолжает обычные упражнения в элементарных движениях конечностью Крукенберга, которые несколько совершенствуются.

Исследование глубокой чувствительности оперированной руки повторяется еще раз 26/VII и 9/VIII. Приведем выдержки из протокола последнего опыта.

Опыт с кубом, ощупывание рукой Крукенберга: «Ничего не понимаю. Если бы я локтем ощупывал, то узнал бы. Я локтем хорошо чувствую, а этими пальцами трудно. Только чувствую, что они цепляются…» Ощупывание культей левого предплечья: «Треугольник как будто… Нет, погодите… это – четырехугольник». Предлагается цилиндр. Ощупывание рукой Крукенберга: «Ничего не чувствую. Не могу ничего сказать… Не знаю, что это». Больной начинает ощупывать фигуры локтем той же руки: «Вот теперь яснее… Это – круг». Предлагается призма, ощупывание рукой Крукенберга: «Есть концы, а больше ничего не знаю…» Та же фигура, ощупывание культей: «Рубчики. Как же это – само круглое, а со всех сторон рубчики… Я знаю, что это: многоугольник».

Предлагается чернильница, больной ощупывает ее рукой Крукенберга. – «Есть углы, железное, гладкое, и что-то накрученное…» Эксп.: «Это похоже на прежние фигуры?» Исп.: «Нет, это – больше. Это предмет, но не знаю его совсем…» Больной переходит к ощупыванию культей: «Нет, это не железо, а камень. Продолговатое и четырехугольное». Эксп.: «А может быть, это кружка?» Исп.: «Нет (смеется), нет, нет… я сейчас узнаю, – я это видел раньше, это – чернильница».

К моменту этого опыта после операции прошло около 4 месяцев. Тем не менее гностическая чувствительность оперированной руки еще остается на очень низком уровне. По сравнению с данными первого опыта наблюдается некоторый сдвиг, но в общем очень незначительный.

Таким образом, налаживание функций реконструированной руки в условиях слепоты оказывается как бы в заколдованном кругу: совершенно очевидно, что при невозможности воспринять предмет налаживание предметных движений неосуществимо; с другой стороны, потеря пораженной рукой стереогноза не позволяет компенсировать утраченного зрения.

Все же, хотя и очень медленно, продвижение больного происходит. Если внимательно присмотреться к процессу, то становится понятным, за счет чего он совершается. Во-первых, за счет участия более широких сохранных моторных систем, в которые как бы вовлекается пораженная конечность, и, во-вторых, за счет зрительных образов, но, конечно, не актуальных, которые полностью отсутствуют, а прошлых, образующих прошлый опыт больного («я это видел раньше, это – чернильница»).

Можно, следовательно, использовать для активного восстановления два пути. О первом пути – со стороны движения – речь будет идти ниже, в связи со специальной проблемой моторных установок и «внутренней моторики» (главы IV и VI). Здесь же мы должны будем остановиться лишь на тех возможностях активного восстановления или, точнее, налаживания функций пораженной руки у ослепших, которые открываются с сенсорной их стороны.

Контуры методики специального восстановительного обучения при астереогнозе руки подсказывались наблюдением за поведением самих больных во время наших опытов. Так наметился прием, состоящий в том, что больному демонстрировался несколько схематизированный рисунок того предмета, который ему предстояло затем выбрать при выключенном зрении из ряда других; самый же выбор производился больным путем действия с предметами.

Этот прием, примененный к больным с сохранным зрением, показал, что сочетание входящих в него моментов – исходного ориентирующего образца (рисунок), задачи на дифференциацию (выбор) и замена простого ощупывания более сложными двигательными процессами (действие) приводят к заметным сдвигам в гностической чувствительности пораженной конечности.

Приведем выдержки из записи 3-го занятия (18/I 45) с больным Пет.; состояние гностической чувствительности руки Крукенберга у этого больного непосредственно перед началом работы с ним было описано выше.

Задача: выбрать, пользуясь конечностью Крукенберга, из 7 деревянных фигур большой цилиндр. Больной касается малого цилиндра, покатывает его: «Это, конечно, цилиндр, но маленький, мы его оставим». Переходит к большой призме: «Это не цилиндр». Эксп.: «А как вы узнали?» Больной: «Нет в нем эластичности, он быстро поворачивается с боку на бок, но не катится; этим он отличается от цилиндра, а от кубика – тем, что поворачивается с малой задержкой времени, а кубик – с большими задержками и нужна сила, чтобы его поворачивать, а для цилиндра и призмы сила не нужна. Для цилиндра совсем не нужно, а кубик прямо толкать надо». Переходит к малой призме: «Это шестигранник маленький». Цилиндр большой: «Вот этот нужен!»

Больной решает затем еще три задачи с выбором различных предметов, прежде отделяя одни фигуры от других по общим признакам («Все круглые не нужны…», «так, выберу все большие…» и т. п.). На протяжении всего сеанса больной допускает только одну ошибку.

Если сравнить запись этого занятия с данными опыта, который был проведен с больным 15/I, т. е. всего три дня назад, то совершенно ясно видно, насколько быстро и резко сдвигаются достигаемые больным результаты. Это, очевидно, происходит под влиянием перехода к осязательному узнаванию предмета путем действия с ним, когда больной отправляется от заранее заданного образа.

Применение этой методики при наличии сохранного зрения хотя и может иметь значение фактора, ускоряющего процесс восстановления на самой первой фазе, но, конечно, оно ни в какой степени не является решающим. Другое дело – в случаях одновременной слепоты. Здесь даже малейший успех в «приближении» к больному мира предметов представляется чрезвычайно важным, полностью оправдывающим трудное, требующее огромного внимания и вдумчивости, строго индивидуальное обучение. Вместе с тем, мы считали, что применение этой методики на ослепших больных с глубоким астереогнозом руки должно явиться настоящим experimentum cruris по отношению к наметившемуся пониманию природы исследуемого нарушения осязания – того осязания, которое, по словам А.В. Бирилева, «стоит не в связи с усовершенствованием осязательного органа, а заключается в голове» [249] .