Патопсихология шизофрении - Т. Мелешко-Брушлинская

Синдром аутизма отмечается у детей с разным уровнем интеллекта, и эти дети различаются между собой по ряду характеристик. Дети с задержкой психического развития обнаруживают широкий познавательный дефицит, в то время как аутистические дети с нормальным интеллектом испытывают затруднения главным образом в вербальных заданиях. Аутистические дети с задержкой развития обнаруживают более тяжелое нарушение социального приспособления и более склонны к нарушениям социальных реакций. Однако нет достаточных данных, определяющих, являются ли эти различия качественными или лишь количественными. Как отмечает М. Раттер, эти выводы вполне убедительны, но есть одно существенное ограничение: данные получены при исследовании детей с задержкой психического развития (Rutter, Schopler, 1980).

В. В. Лебединским с сотрудниками проведен ряд исследований особенностей психического развития детей, больных рано начавшейся шизофренией с явлениями аутизма (Лебединский, 1980). Исследования строились на анализе ведущих видов деятельности – игровой и учебной, характеризующих разные этапы психического развития. Был сделан существенный вывод: в результате аутистической направленности личности нарушается усвоение социального опыта и страдает та сторона психического развития, которая в первую очередь связана с развитием социальных контактов, прежде всего – с овладением орудийными функциями предметов.

Цикл новейших исследований дефицита ментальной модели мира у детей-аутистов свидетельствует о раннем нарушении в накоплении ими социального опыта. При этом отмечаются специфические особенности их ментальной модели развития. Одним из самых ранних предикторов развития психического считается способность к имитации эмоций, мимики и жестов. У детей-аутистов она слабо выражена, отсутствует стремление привлечь внимание другого. По мнению С. Барон-Коэна, дети-аутисты не способны концентрировать свои знания о мире, так как они находятся под влиянием «перцептивной информации» (Baron-Cohen, 1995). Отмечается также неспособность детей-аутистов использовать зрительный контакт как источник информации о ментальном состоянии другого человека. Согласно данным того же автора дети с аутизмом при объяснении сложных картин чаще обращаются к физическим, чем к интенциальным основаниям.

А. Лесли и Л. Фейсс показали, что у детей-аутистов нарушено понимание только ментальных репрезентаций, но не физических (Leslie, Thaiss, 1992).

По данным С. Шульмана и его соавторов классификация геометрических фигур детей-аутистов не отличалась от классификации детей с нормальным развитием, но в то же время они были более несостоятельны в классификации по категориальным и функциональным признакам (Shulman et al., 1995).

О дефиците формирования внутренней модели психического свидетельствует отсутствие у детей-аутистов тенденции к анимизму – наделения неодушевленных предметов человеческими качествами. Это мы наблюдаем при попытках включения их в ролевые игры (см. ниже).

В исследовании Е. А. Сергиенко, Е. И. Лебедевой и О. А. Пурсаковой у детей с расстройствами аутистического спектра обнаружена зависимость развития понимания физического мира от уровня интеллекта, как и в норме (Сергиенко, Лебедева, Прусакова, 2009). Однако есть дети с аутизмом, имеющие нормальный уровень интеллекта, но демонстрирующие дефицит в социальных взаимодействиях.

Анализируя современные подходы к пониманию детского аутизма, А. С. Тиганов и В. М. Башина подчеркивают его нозологический полиморфизм (Тиганов, Башина, 2005). С учетом американской систематики DSM и международной классификации МКБ-10, авторы предложили классификацию детских аутистических расстройств, составленную на основе клинических исследований, проведенных в Научном центре психического здоровья РАМН.

Особую группу представляют аутистические расстройства эндогенного генеза:

1) синдром Каннера – эволютивный классический вариант детского аутизма, не сопровождающийся психотическими расстройствами;

2) синдром аутизма Аспергера – аутистическая психопатия конституционального генеза;

3) детский аутизм процессуальный – при ранней детской шизофрении.

Детский аутизм эндогенного генеза следует отграничивать от детского аутизма экзогенного генеза и от аутистических расстройств при генетически обусловленной хромосомной, обменной и т. п. патологиях.

А. С. Тиганов и В. М. Башина подчеркивают, что предложенная классификация отличается от МКБ-10 и DSM попыткой отойти от синдромального подхода путем введения элементов этиологической и патогенетической трактовки разных вариантов аутизма (эндогенный – экзогенный, конституциональный – процессуальный). Они отмечают, что аутизм, несмотря на различие его форм, имеет сходную симптоматику: погружение ребенка в собственный мир и отгороженность от окружающей действительности. «При разных аутистических расстройствах в структуре дизонтогенеза выявляются специфические черты при наличии клинического сходства самого феномена аутизма» (Тиганов, Башина, 2005, с. 11). Классический детский аутизм, аутизм, связанный с шизофренической патологией, а также аутизм при синдроме Аспергера характеризуются асинхронией развития когнитивной, речевой, эмоциональной и моторной сфер психической деятельности.

Недифференцированный синдромальный подход к изучению детского аутизма порождает многие противоречия и несоответствия в трактовке этой патологии, т. к. зачастую неясно, о каком виде аутизма к том или ином случае идет речь.

1.2. Особенности психического развития детей с аутизмом эндогенного генеза

В соответствии с задачами настоящего исследования, предметом нашего анализа является детский аутизм эндогенного генеза.

На основании исследований ряда авторов (Баженова, 1986; Козловская, Горюнова, 1986) можно выделить факторы в психическом развитии детей с генетически обусловленным повышенным риском к заболеванию шизофренией, свидетельствующие о дефиците у них базовых репрезентаций, обеспечивающих избирательность наиболее важных характеристик окружающего мира. Отсутствуют отрицательные реакции на дискомфорт (такие эмоции отражают ожидание его устранения), отсутствует коммуникативный характер голосовых реакций в период предречевого развития, отсутствует предпочтительность выделять человеческое лицо, голос, снижена способность к имитации эмоций, снижена способность адресовать человеку свои потребности, отсутствует комплекс оживления при появлении близких. Речь идет о дефиците способности осуществлять в дальнейшем первичные коммуникации, усваивать простейшие правила социального поведения, о дефиците построения ментальной модели мира – способности сопоставлять свой внутренний мир с миром других. По меткому выражению английского психотерапевта Р. Лэнга, шизоид неспособен переживать себя вместе с остальными (Лэнг, 1995).

Для построения нашего исследования в онтогенетическом плане следующие положения стали исходными:

1. Дефицит ранних репрезентаций препятствует как когнитивному развитию (происходит снижение избирательности), так и коммуникативному – способности оценивать социальный контекст и потребности инициировать общение.

2. Потребность в общении и познавательная потребность на всех этапах развития тесно взаимосвязаны и выступают как общая потребность во взаимодействии с окружающим миром.

3. Избирательная готовность выявлять в предметах наиболее существенное, общезначимое, общее для целого класса ему подобных является основой коммуникации, понимания человека человеком, установления межличностных отношений.

В исследование были включены дети дошкольного возраста (70 чел.), находившиеся в дневном полустационаре в Научном центре психического здоровья РАМН, у которых был диагностирован ранний детский аутизм эндогенного генеза.

По свидетельству родителей, еще с младенческого возраста у исследованных нами детей отсутствовало инициативное поведение, выражающееся в стремлении привлечь к себе внимание близких улыбкой, голосом, движением, позднее – привлечь внимание взрослого к игрушкам, вступить с ним в деловой контакт. Все эти проявления активности обычно выступают как выражение определенной потребности и зарождающегося произвольного поведения, поскольку потребность порождает соответствующую активность, направленную на ее удовлетворение.

Отсутствие инициативы в общении прежде всего свидетельствует, на наш взгляд, о дефиците соответствующей потребности. Среди фактов недостаточности эмоциональных реакций на появление матери и близких, слабой выраженности «комплекса оживления» и гуления, обращают на себя внимание отдельные случаи симбиотической связи ребенка с матерью, когда потребность в присутствии матери приобретала характер гипертрофированной витальной зависимости. Это сочеталось с отсутствием стремления к установлению контактов с другими людьми. В последующем развитии детей-аутистов это проявляется в отношении со сверстниками: они не стремятся вступить в контакт с другими детьми, организовать с ними игру, избегают их, предпочитают играть в одиночестве. В лучшем случае вступают в контакт и включаются в игру по инициативе других. По свидетельству родителей и нашим наблюдениям, дети-аутисты не склонны задавать вопросы, чтобы получить на них ответы, не склонны рассказывать, что происходит в полустационаре, где они провели целый день, иногда отвечают лишь на отдельные вопросы родителей. Они не стремятся получить оценку своей деятельности или поведения. При этом большинство детей этой группы более отзывчивы на похвалу, чем на порицание – вероятно, из-за того, что порицание всегда требует изменения поведения, а поощрение подкрепляет и одобряет предыдущие действия, не требуя проявления активности.