Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии - Анатолий Левшанков

Чтобы избежать повреждения трахеобронхиального дерева с последующим развитием гнойного трахеобронхита, медсестра должна строго выполнять следующие мероприятия:

• Вдыхаемую пациентом газовую смесь необходимо хорошо увлажнять и согревать для предупреждения пересыхания слизистой, нарушающего функцию реснитчатого эпителия.

• Для санации следует применять специальные пластиковые мягкие катетеры с изгибом на конце или тонкие резиновые типа Тиммана, № 12 – 14 (ни в коем случае – жeсткие зонды, например кусок инфузионной системы).

• Катетер должен быть присоединeн к шлангу аспиратора через прозрачный тройник, свободное отверстие которого во время введения катетера в дыхательные пути оставляют открытым (для исключения «присасывания» кончика катетера к слизистой трахеобронхиального дерева и повреждения ее). Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который должен быть введeн катетер. Затем, закрыв свободное отверстие тройника пальцем, катетер медленно извлекают, поворачивая вокруг его оси из стороны в сторону. При этом происходит аспирация секрета. Продолжительность всей процедуры не должна превышать 15 – 20 с. Такое отсасывание следует повторить 3 – 4 раза, но не больше.

• Санацию проводить лишь при накоплении мокроты и при наличии кашлевого рефлекса, катетеры заводить лишь до дистального конца эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли.

• Перед санацией и сразу после неe в течение 5 мин повысить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 100 %, а во время санации необходимо наблюдать за оксигенацией и в случае еe снижения (SaO2 ниже 94 %) – прекращать процедуру.

• Для повышения эффекта перед санацией дыхательных путей в течение 5 – 10 мин целесообразно проводить пациенту высокочастотную искусственную вентиляцию лeгких (ВчИВЛ) или вибрационный массаж грудной клетки, что значительно облегчает отхождение густой и вязкой мокроты. Последний выполняют следующим образом: перед санацией дыхательных путей во время фазы выдоха производят лeгкое поколачивание кулаком правой руки по своей левой кисти, положенной ладонью на грудную клетку больного. При этом перемещать левую ладонь по всей доступной поверхности грудной клетки, минуя область сердца. Во время аспирации секрета помощник толчкообразными движениями сжимает грудную клетку («вспомогательный кашель»). Если у больного мокрота стала густой и вязкой, целесообразно перед санацией дыхательных путей ввести в них по 5 – 10 мл какого-либо раствора, разжижающего секрет (например, изотонический раствор хлорида натрия 70 мл; антибиотик, подобранный в зависимости от чувствительности бактериальной флоры, или диоксидин 10 мл; гидрокортизон 50 мг; димексид 10 мл; новокаин – 0,25 % раствор 70 мл). С целью предупреждения вагусной остановки сердца, за 5 мин до санации в трахею ввести раствор лидокаина или новокаина для обезболивания.

• Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей целесообразно проводить до и сразу после поворота больного на противоположный бок (аспирация – поворот – аспирация).

• Показаниями к внеочередной аспирации секрета являются повышение давления в дыхательном контуре, нарушение адаптации больного к аппарату ИВЛ, появление в лeгких зон ослабленного дыхания. Санацию осуществляют врач с медицинской сестрой или две опытные медсестры.

• Необходимо тщательно следить за полостью рта, особенно при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежедневно утром и вечером, а при необходимости и чаще, рот пациента надо обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода или борной кислоты. Можно также применять настойку календулы (1 чайная ложка на стакан воды).

Для улучшения газообмена в лeгких, а также профилактики пролежней, гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений (в том числе пневмонии) необходимо проводить соответствующие противоэпидемические мероприятия и упреждать скопление секретов в нижних дыхательных путях путeм систематического изменения положения тела пациента (кинетотерапия), стимуляции откашливания, глубокого дыхания, физиотерапии грудной клетки, приподнятого (30°) положения и раннего вставания.

Если нет показаний для положения на спине (проведение специальных исследований, скелетное вытяжение, переломы позвоночника или костей таза и др.), следует поворачивать больного в койке (днeм через 2 ч, а ночью через 3 ч). Некоторые фирмы выпускают койки, которые через заданные промежутки времени автоматически поворачивают на 45 – 50° больного, закреплeнного специальными ремнями. Два-три раза в сутки на 20 – 30 мин целесообразно придавать положение постурального дренажа, поднимая ножной конец кровати на 30°. Постуральный дренаж противопоказан при травме черепа и позвоночника, нарушениях мозгового кровообращения, отeке лeгких, выраженном парезе желудка, частой рвоте. При РДСВ рекомендуют на несколько часов укладывать пациента на живот, что способствует улучшению оксигенации артериальной крови.

Целесообразно исключать монотонный дыхательный объeм при ИВЛ, убеждая больного периодически делать глубокие вдохи.

При бронхоспастическом синдроме неотложная помощь зависит от причины и патогенеза бронхоспазма. При внезапном возникновении тяжелого приступа бронхоспазма средством первой помощи может быть подкожное введение адреналина (0,5 мг) в комбинации с 0,5 мг атропина (лучше метацин), внутривенно эуфиллин (быстрое введение может вызвать аритмию и снижение АД). При тяжелом приступе астматического статуса вводят внутривенно эуфиллин и глюкокортикоиды, переводят больного на ИВЛ и проводят лаваж бронхов.

Улучшение условий газообмена в легких

В случаях развития паренхиматозной дыхательной недостаточности, необходимо, прежде всего, улучшить газообмен в легких, что достигается использованием различных методов и средств (в том числе искусственной и вспомогательной вентиляции легких) с целью улучшения диффузии и кровотока в легких.

Искусственная и вспомогательная вентиляция легких

Различают методы внешнего и внутреннего воздействия.

Методы внешнего воздействия на грудную клетку до достижения в легких давления ниже атмосферного в настоящее время практически не используют. Эти методы применяли во всем мире с середины XIX в. (когда их предложили Lerroys Etiolles (1827) и Magendie (1829) вместо метода вдувания воздуха в легкие) и до 1950-х гг. Методы оказались неэффективными. Единственный метод, который можно использовать во время и сразу после операций в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании с целью предупреждения и устранения нарушений вентиляции легких, – это электрофреническая ИВЛ. При этом методе проводят электрическую стимуляцию диафрагмального нерва с помощью универсального электростимулятора дыхания (ЭСД-2П, ЭСД-2Н-НЧ, г. Истра и др.). Так как при общей внутривенной анестезии без ИВЛ очень часто нарушается газообмен в легких, необходимо использовать этот или другие методы искусственного поддержания газообмена (тройной прием по поддержанию проходимости верхних дыхательных путей, ингаляцию кислорода через маску, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких внутреннего воздействия).

В настоящее время при полном отсутствии спонтанного дыхания у больного используют в основном методы внутреннего воздействия, при которых воздух вдувается в легкие до создания в них давления выше атмосферного с последующим выдохом.

Контролируемая механическая вентиляция (CMV) – это такой метод, когда аппарат выполняет всю работу, затрачиваемую для поддержания адекватной вентиляции легких. Поэтому CMV используют при критических состояниях, когда полностью отсутствует собственное дыхание, при необходимости максимального отдыха и снижения до минимума потребления кислорода дыхательными мышцами, а также когда анестезиолог использует миорелаксанты (во время общей анестезии, при судорогах и пр.).

При внезапной остановке дыхания, когда нужно быстро осуществить респираторную поддержку, CMV проводят вдыханием воздуха методом «рот ко рту», «рот к носу» или «рот ко рту и носу». Для предупреждения заражения инфекцией и повышения эффективности метода используют различные устройства: «ключ жизни» (фирмы «Ambu International»), носовые и ротовые воздуховоды, лицевую маску с клапаном (фирмы «A. Laerdal»), ларингеальную маску, воздуховод Брука с безвозвратным клапаном и искусственным мертвым пространством, одно- и двухпросветные обтураторы-воздуховоды (пищеводные, фаринготрахеальные, пищеводно-трахеальные). Более эффективно ИВЛ можно осуществить при интубации трахеи с помощью аппаратов ИВЛ.

Различают CMV прессоциклическую (CMV PC), т. е. с контролем по давлению (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного давления) и волюмоциклическую (CMV VC), с контролем по объему (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного объема).