Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

При обследовании генотип-позитивных/фенотип-негативных лиц с АКМП A. C. Sawant et al. (2014) определили, что дебют заболевания у спортсменов отмечался раньше, чем у физически неактивных лиц (30 лет против 41 года соответственно), у атлетов быстрее развивались желудочковые аритмии и сердечная недостаточность. Было также показано, что уменьшение интенсивности физических нагрузок значительно снижало риск желудочковых тахиаритмий и ВСС при АКМП у спортсменов до уровня физически неактивных пациентов (Pelliccia А. et al., 2021).

Национальные методические рекомендации 2020 г. по допуску совершеннолетних спортсменов к занятиям спортом (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) в отношении АКМП отмечают следующее.

1. Спортсмены с АКМП к занятиям спортом не допускаются.

2. Спортсмены с подозрением на АКМП в индивидуальных случаях могут быть допущены к занятиям низкоинтенсивными видами спорта (IA, см. табл. 2) при условии отсутствия желудочковых аритмий, вызываемых физической нагрузкой, и необъяснимых об мороков.

3. Пациенты с имплантированными кардиовертер-дефибрилляторами не могут быть допущены к занятиям спортом из-за осложнений, присущих данным приборам.

Некомпактный миокард левого желудочка

Некомпактный миокард левого желудочка (изолированная некомпактность левого желудочка, губчатая кардиомиопатия, гипертрабекулярность левого желудочка, НМЛЖ) – одна из редких форм кардиомиопатии, которая, как правило, наследуется по аутосомно-доминантному или Х-сцепленному рецессивному типу и характеризуется повышенной трабекулярностью миокарда ЛЖ с формированием широких меж-трабекулярных пространств и постепенно прогрессирующим снижением сократительной способности ЛЖ. Американская ассоциация сердца относит данную патологию к первичным генетическим кардиомиопатиям, а Европейское общество кардиологов и Всемирная организация здравоохранения считают, что это заболевание входит в группу неклассифицируемых кардиомиопатий (цит. Блинова В. В. с соавт., 2021).

Клиническая картина заболевания включает прогрессирующую систолическую дисфункцию ЛЖ, желудочковые тахиаритмии и тромбоэмболические осложнения. В связи с тем, что спортсмены довольно часто имеют гипертрабекуляцию ЛЖ и в 8 % случаях – эхокардиографические критерии некомпактного миокарда, при сомнительных ситуациях необходимо направлять пациентов на проведение магнитно-резонансной/компьютерной томографии сердца, стресс-тестирования, холтеровского мониторирования, генетического картирования с целью поиска мутаций в генах DTNA и TAZ (Pelliccia А. et al., 2021).

Высокий риск развития фатальных осложнений при НМЛЖ делает необходимым верифицирование диагноза на ранних стадиях заболевания. В соответствии с Руководством Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии (Pelliccia А. et al., 2021), у спортсменов с трабекулярной морфологией ЛЖ следует своевременно выявлять систолическую дисфункцию ЛЖ (ФВ<50 %), симптомы заболевания, положительный семейный анамнез НМЛЖ. При появлении симптомов атлету следует прекратить спортивную деятельность и провести тщательную клиническую оценку заболевания.

Национальные рекомендации 2020 г. (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) указывают, что к занятиям спортом могут быть допущены асимптомные пациенты с нормальной систолической функцией ЛЖ, без желудочковых тахиаритмий при мониторировании или нагрузочном тестировании и отсутствии синкопальных состояний в анамнезе.

Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется систолической дисфункцией ЛЖ или бивентрикулярной систолической дисфункцией с дилатацией или без нее. Возможные причины включают генетическую предрасположенность, миокардит, влияние лекарственных препаратов, интоксикации. В некоторых случаях развитие заболевания может быть связано с кумулятивным эффектом более чем одного фактора.

Клиническая картина ДКМП может варьировать от отсутствия симптомов до изолированной дилатации ЛЖ с нормальной систолической функцией и явного фенотипа заболевания со значительной систолической дисфункцией. При ДКМП часто встречаются желудочковые аритмии, особенно у лиц с предшествующим миокардитом или с мутациями ядерного гена ламина А/С и филамина С (Pelliccia А. et al., 2021).

Доказано, что интенсивные физические нагрузки при ДКМП являются причиной ВСС (Malhotra A. et al., 2018; Hasselberg N. E. et al., 2018).

Увеличение полости ЛЖ у тренированных лиц, не связанное с систолической дисфункцией и ДКМП, является проявлением физиологической адаптации в видах спорта на выносливость, особенно у высококвалифицированных спортсменов. Часто у атлетов, тренирующих выносливость, отмечается некоторое снижение фракции выброса в покое. В таких случаях требуется ее оценка в стресс-тесте с физической нагрузкой. Если при пиковой нагрузке не происходит увеличение фракции выброса более чем на 10 % в сравнении с исходным значением, это может свидетельствовать о патологии. Наличие диастолической дисфункции или снижение МПК у спортсмена также могут быть дополнительной информацией для дифференциального диагноза (Pelliccia A., Caselli S., Sharma S. et al., 2018). Важным инструментом диагностики и стратификации риска ВСС при ДКМП является МРТ сердца.

В соответствии с рекомендациями ESC по спортивной кардиологии 2020 г. (Pelliccia А. et al., 2021), лица с симптомами ДКМП должны воздерживаться от большинства соревновательных и даже досуговых видов спорта и рекреационных упражнений, связанных с умеренной или высокой интенсивностью упражнений. Бессимптомные лица с ДКМП, имеющие умеренное нарушение функции ЛЖ без аритмий, вызванных физической нагрузкой, или значительного фиброза миокарда, могут, по мнению авторов рекомендаций, участвовать в большинстве видов спорта. Пациентам с ДКМП рекомендуется регулярное наблюдение. Появление новых симптомов является предметом для углубленного обследования спортсмена.

Особое внимание следует уделять лицам с патогенными вариантами заболевания, связанными с повышенным риском жизнеугрожающих аритмий – таких как мутации генов ламина А/С или филамина С, имеющие повышенный риск ВСС (Skjølsvik E. T. et al., 2020). Эти лица не должны заниматься никакими физическими упражнениями высокой или очень высокой интенсивности, независимо от тяжести дисфункции и дилатации ЛЖ.

В соответствии с отечественными рекомендациями 2020 г. (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), «Симптомные спортсмены с ДКМП к занятиям спортом не допускаются. В индивидуальных случаях могут быть рассмотрены занятия низкоинтенсивными видами физических нагрузок».

В заключение раздела о допуске к