Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

ПРИНЯТИЕ. Что пить? Как пить? После еды или до?

Знаете, что самое страшное? То, от чего хочется волосы рвать? И выть в голос? То, что к стадии принятия можно прийти слишком поздно.

Когда уже пройдена точка невозврата. Когда рад бы пить, и мазать, и анализы сдавать… А поздно. И рвут, и воют. Поверьте, видали.

– Поставь на паузу, я ей позвоню. – Я вскочила в поисках телефона.

Мой терпеливый муж скосил глаза на часы.

– Да поздно, Лен. Да и как это будет выглядеть? Ай-ай-ай, что ж вы не пьете таблетки? Да пью я, доктор, окститесь.

Я рассмеялась. И растерялась.

– Или так? Здравствуйте, я ваша тетя. Пришла с контрольной закупкой, ой, проверкой.

Я вздыхаю.

– Или, может, так? А где тут мой ремень для непослушных пациентов, а? А кто не пьет таблеточки?

– Как говорил один мальчик лет пяти: ни-смись-но!

Не смешно, да.

Ну и вроде как… Неудобно. Есть же личные границы. Дистанция между пациентом и врачом.

Перед врачом всегда стоит выбор: придерживаться официоза или проявить личное участие? Настоять? Надавить авторитетом? Нарушить те самые границы? Позвонить пациенту?

Камнем на сердце у меня лежит ситуация, когда я не позвонила. Постеснялась.

Мой пациент с ревматоидным артритом. Я начала его вести на втором году работы в ревматологическом отделении. Довольно быстро мы достигли ремиссии. Как и требовали стандарты, он появлялся время от времени, и мы контролировали показатели, снизив дозу базисной терапии до минимальной.

Как и со многими моими «хрониками», я знала о нем многое. Счастливо женат, две взрослые дочери, две внучки. Души не чает в своем женском коллективе.

Когда я родила свою старшую дочь, то очень скучала по работе из-за своего первого декрета. «Вот еще три месяца – выйду в стационар», – повторяла я себе и пациентам. А он всегда говорил мне: «Елена Александровна, вы сейчас очень нужны дочке. А мы подождем».

Потом выяснилось, что у него онкологические заболевание. Была операция. Потом химия. Стало не до артрита.

Мне очень хотелось подбодрить его. Спросить, как дела. У меня был его номер. Но мне казалось неудобным позвонить. «У него есть мой телефон. Не звонит – значит, все хорошо», – успокаивала я себя.

А когда я все-таки собралась позвонить – почти год спустя, – трубку подняла его супруга:

– Елена Александровна, у него в пятницу случился инсульт. Он без сознания. Дома.

Несколькими днями позже она позвонила мне и назвала дату похорон. Позвони я неделей раньше – могла бы с ним поговорить. Не спасти, нет. Поговорить.

И теперь, если есть сомнения, звонить или нет, – я звоню.

Я написала пациентке. Спросила, решилась ли она начать лечение. Нужна ли помощь.

Интуиция меня не обманула.

– Вы как чувствуете, доктор! Можно позвонить?

Отчего ж нельзя.

Моя пациентка была в замешательстве. Сомнения раздирали ее.

Точен ли диагноз? А можно ли препараты полегче? Пара знакомых медработников, которые смотрели ее анализы, сказали, что отродясь таких цифр не видели. И стоит ли их лечить…

С коллегами соглашусь в той части их мнений, что анализы лечить не надо. Лечить надо человека. Даже не болезнь, заметьте.

Че-ло-ве-ка. Разбираться, что стоит за теми самыми цифрами.

А человеки – они все разные. С разным фоном. Гормональным. Эмоциональным. Сопутствующими заболеваниями. С разными работами. А на работах этих нагрузки. Ой какие разные. И далеко не все согласны эти нагрузки менять, убирать.

Вернемся к сомнениям нашей героини.

Пить или не пить?

Мы еще раз прошлись по всем пунктам, которые подтверждали диагноз.

В случае с системными заболеваниями это бывают подчас не связанные вещи. На первый взгляд – не связанные. Легкие. Сосуды. Суставы. Иммунологические изменения. И вот из пестрых разноплановых элементов… собирается пазл ревматологического диагноза.

Знаете, что я посоветовала пациентке? Послушать мнение… другого врача – второе мнение. Врача-ревматолога, разумеется.

Ревматологическая служба нашего города работает на высоком уровне. Я часто общаюсь со своими коллегами-ревматологами. Мы регулярно встречаемся на конференциях, обучающих семинарах.

Обсуждаем тяжелых, непонятных пациентов. Советуемся не потому, что чего-то не знаем. А потому, что именно наши заболевания могут течь совершенно невообразимо. В стертой форме.

Или мозаично – то есть будут элементы нескольких заболеваний у одного пациента. А уж дебют заболеваний – их начало, первые месяцы – это тема отдельной главы. Такое бывает, что хоть монографию пиши.

О необходимости серьезного лечения нужно услышать от нескольких человек. Я не ревнивый врач. Если для блага пациента ему нужен другой ревматолог, значит, так тому и быть.

А если первое и второе мнение не совпали?

Идите за третьим, обязательно. Вы имеете право знать правду о своем диагнозе. О себе.

Мария обратилась к другому ревматологу. И еще дважды сдала анализы – на всякий случай. Перепроверить.

Диагноз подтвердился. И необходимость лечения тоже. С тех пор прошло три года. Пациентка в стойкой ремиссии.

И готова спорить, вы никогда не разглядели бы в ней пациентку с тяжелым системным заболеванием.

Глава 4

Базисная терапия. И что будет без нее

Базисная терапия – это основа лечения в ревматологии.

Это самое сложное, что предстоит понять и принять пациенту с ревматологическим диагнозом. Таблеточки – а иногда укольчики, – которые не обезболивают. Но пить их нужно, потому что «когда-то потом станет хорошо».

Хорошо действительно становится. И тогда появляется огромное желание отменить эти самые базисные препараты. Ну ведь все прошло же? И волшебным образом стираются слова врача: не отменять препараты до следующей явки.

Главное, что стоит знать о базисной терапии.

Она замедляет прогрессирование ревматологического заболевания. Останавливает его. Иногда это не один, а несколько препаратов, их сочетание.

Цель базисной терапии:

■ обеспечение минимальной активности заболевания;

■ или ремиссия – отсутствие проявлений болезни.

Часто назначаемые базисные препараты:

метотрексат («Метортрит», «Методжект», «Метотрексат-Эбеве»);

■ лефлуномид («Арава», «Элафра», «Лефлайд»);

■ сульфасалазин;

■ гидроксихлорохин («Плаквенил», «Иммард»);

■ «Циклофосфан», «Эндоксан»;

■ азатиоприн.

Что обязательно нужно знать каждому пациенту с базисной терапией.

Базисная терапия:

■ не снимает боль сегодня,

но дает шанс не испытывать боль завтра;

■ не снижает температуру – сейчас,

но дает шанс ИЗБЕЖАТЬ обострения через месяц;

■ у нее нет эффекта здесь и сейчас,

но она работает на ваше светлое и активное будущее. Отвоевывает вам его.

Базисные препараты накапливаются в организме медленно. Их начальный эффект можно оценить только через два-три месяца постоянного приема.

В чем заключается действие базисной терапии?

В снижении «лишней», неправильной активности иммунной системы, направленной против своего же организма. В погашении цитокинового шторма.

Разбушевавшийся