Полный справочник для тех, у кого диабет - Александр Древаль
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
9.1. Болезни, не сопровождаемые тошнотой и рвотой
• Если объем активности больного обычен (например, нетяжелая инфекция или травма, не требующая постельного режима), тогда базисный режим инсулинотерапии не меняется, а корректируют только болюсный режим в зависимости от потребляемых ХЕ и уровня глюкозы крови перед едой
• Глюкозу крови исследуют каждые 2–4 часа и, соответственно, кетоновые тела при резком повышении глюкозы крови.
• Если коэффициент ХЕ и дозы болюса неизвестны, то начальную расчетную болюсную дозу нужно проводить с высокого значения, примерно 1 ед. инсулина на 1 ХЕ (10–15 г).
• Если режим постельный, то калорийность пищи нужно уменьшать, по крайней мере, на треть, чтобы соответствовать сниженной активности больного
• Режим расчета дозы инсулина не отличается от того, когда активность не была ограниченной.
9.2. Болезни, сопровождаемые тошнотой, рвотой или отказом от приема пищи
• Глюкозу крови и кетоновые тела мочи или крови следует измерить при первой же возможности! И далее каждые 2–4 часа, пока ситуация не разрешится.
• Лечение инсулином ни в коем случае не прекращать, так как это чревато развитием диабетической комы.
• Если глюкоза крови > 13 ммоль/л и кетоновые тела в моче значительно повышены, нужно ввести корректирующую дозу инсулина:
– начальная доза инсулина, из расчета 1 ед. инсулина на каждые 2 ммоль/л, превышающие 6 ммоль/л; например, при глюкозе крови 16 ммоль/л корректирующая доза = (16 – 6)/2 = 5 ед.);
– нужна срочная госпитализация в отделение интенсивного наблюдения;
• Если глюкоза крови < 13 ммоль/л и уровень кетоновых тел невысок, то болюсную дозу вводят каждые 2–4 часа в зависимости от уровня глюкозы крови и принимаемых ХЕ (если вы в состоянии принять жидкую пищу).
• Следует потреблять достаточное количество некалорийной жидкости (обычная вода лучше всего), пока ситуация не разрешится.
9.3. Рвота, возникшая после введения обычной утренней (вечерней) дозы инсулина
• Следует потреблять каждые 20–30 минут небольшие количества содержащей сахар жидкости (50-100 мл), поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-10 ммоль/л.
• Если рвота продолжается и глюкоза крови снижается ниже 5,5 ммоль/л, то нужна срочная госпитализация, и в больнице назначают внутривенное введение 10 %-ного раствора глюкозы, скорость введения которой зависит от уровня глюкозы в крови.
• Если раствор глюкозы не удерживает гликемию, то в капельницу с глюкозой добавляют гидрокортизон (преднизолон). Возможно и подкожное введение глюкагона.
• Если состояние тяжелое, глюкоза крови превышает 13 ммоль/л, умеренно или значительно повышены кетоновые тела, то необходима немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии ввиду угрозы развития диабетической комы.
• Повторная рвота, наблюдающаяся в течение 4–6 часов или сопровождаемая высокой температурой, болью в животе, сильной головной болью и нарушением сознания, требует срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Раздел 10. Лечение инсулином во время беременности и родов
Когда диабет возникает во время беременности (диабет беременных), то лечение инсулином в ряде случаев оказывается не обязательным, так как нередко он протекает по второму типу, то есть без выраженного нарушения выработки инсулина. В таких случаях часто достаточно соблюдения диеты с низким содержанием быстро всасываемых углеводов (в основном сахара и содержащих сахар продуктов).
Лечение инсулином при диабете беременных
Если при диабете беременных возникает необходимость назначить инсулин, тогда режим введения инсулина шприцем/ручкой имитирует работу поджелудочной железы: короткий инсулин, вводимый перед едой, имитирует секрецию инсулина на прием пищи, а пролонгированный инсулин – базальную секрецию инсулина между приемами пищи. Аналогично, в случае лечения дозатором инсулина – болюс инсулина перед едой и базальный режим введения инсулина тоже имитируют деятельность поджелудочной железы. Тип инсулина, его дозы и схема введения определяется вашим лечащим врачом. Если начально подобранный режим лечения вам не подходит – снова проконсультируйтесь у врача и подберите, в конечном счете, наиболее удобную и эффективную схему лечения.
10.1. Ведение неосложненного сахарного диабета 1-го и 2-го типов у беременных
Для выбора лечения сахарного диабета во время беременности предложена удобная классификация White (Diabetes mellitus in pregnancy. Clin. Perinatol 1:331–347, 1974) (табл. 54).
Таблица 54. Классификация White
Основные положения, соблюдаемые при ведении больной сахарным диабетом во время беременности и родов, представлены в табл. 55 и включают следующие пункты:
• глюкоза крови должна исследоваться по крайней мере 4–7 раз в день (например, до и после каждого приема пищи и перед сном) в течение всей беременности;
• целевые значения глюкозы крови 3,3–5,5 ммоль/л до приема пищи и 5,5–7,2 ммоль/л после еды;
• уровень гликированного гемоглобина (А1с), который нужно контролировать каждые 1–3 месяца, должен быть менее 6,5 % (при ежемесячном контроле оценивают тенденцию изменения HbAlc);
• ультразвуковое исследование плода должно быть выполнено как можно раньше, чтобы вычислить срок беременности и рассчитать параметры оптимального роста плода, с которыми в дальнейшем производить сравнение;
• на 18-22-й неделе всем, у кого диабет отмечался до беременности, должно быть проведено УЗИ и ЭКГ плода для исключения патологии развития;
• желательно наблюдаться для оценки состояния каждые 1–2 недели (в зависимости от уровня контроля гликемии), вплоть до 34-й недели, после – еженедельно;
• созревание легких у плода должно контролироваться у женщин с плохим контролем диабета или с ненадежно установленной датой зачатия, когда роды планируется проводить до 39-й недели беременности.Таблица 55. Ведение неосложненной беременности при сахарном диабете
10.2. Инсулинотерапия
Показания к началу лечения инсулином при диабете беременных (то есть возникшем во время беременности):
• глюкоза цельной капиллярной крови натощак на фоне диеты >5,0 ммоль/л (>5,51 ммоль/л плазмы крови);
• через час после приема >7,8 ммоль/л (>8,3 ммоль/л плазмы крови);
• через 2 часа после приема пищи >6,7 ммоль/л (>7,3 ммоль/л плазмы крови).
Независимо от уровня глюкозы в крови у беременной на фоне диеты показаниями к назначению инсулина являются:
• ультразвуковые признаки патологии со стороны плода;
• нарастающее многоводие.
Перед назначением инсулинотерапии беременная должна:
• Пройти дополнительный курс обучения (как правило, в условиях стационара) и в дневнике самоконтроля дополнительно регистрируются: дозы инсулина и примечания (эпизоды гипогликемии, кетоновые тела, АД и т. п.).
• Быть обеспечена средствами самоконтроля сахарного диабета.
• При невозможности проведения самоконтроля глюкоза в крови контролируется в лаборатории (6-12 измерений гликемии в неделю или чаще).
В 1979 году Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA, Food and Drug Administration) предложила классификацию риска для плода фармпрепаратов (табл. 56). Она основывается на системе, которая годом ранее была разработана в Швеции. В настоящей классификации FDA лекарственных препаратов придается важное значение при написании рекомендаций, в частности при назначении инсулина беременным.Таблица 56. Категории риска для плода от фармпрепаратов
Инсулин человека разрешен к применению при беременности без каких-либо ограничений. В отношении аналогов инсулина показания к их применению при беременности настоящее время сформулированы следующим образом:
• инсулин Аспарт (Новорапид Пенфил, Новомикс 30 ФлексПен) разрешен к применению при беременности и кормлении грудью (European Medecines Agency, ЕМЕА);
• Инсулин Хумалог относят к категории «В»;
• Инсулины Апидра (Глулизин), Лантус (Гларгин) и Левемир (Детемир) относят к категории «С».
Беременным и кормящим противопоказано назначение любых сахароснижающих медикаментозных препаратов, за исключением инсулина.
Режим инсулинотерапии у беременных:
– при СД1 режим инсулинотерапии «базис-болюс»;
– при СД2 можно назначить традиционную инсулинотерапию. Вторая инъекция короткого инсулина может вводиться перед ужином и/или обедом в зависимости от уровня глюкозы в крови;
– инсулины ультракороткого действия все шире используются для лечения беременных, они позволяют улучшить показатели глюкозы в крови после еды и уменьшают частоту гипогликемий;
– длительно действующие аналоги инсулина при беременности не используются, так как относятся к категории С.
При беременности используются также инсулиновые помпы, но их преимущество по сравнению с режимом частых инъекций не доказано по отношению к здоровью новорожденного, средней гликемии, А1с или средней амплитуде колебаний гликемии. Чаще всего помповая терапия выбирается для беременных СД1, у которых плохо контролируется гипогликемия или повышенная потребность в инсулине в утренние часы (4–8 часов утра).