Частная психиатрия - Валентина Карпюк

По характеру своего действия на центральную нервную систему все инфекции делятся на общие инфекции и нейроинфекции, при которых нервная система поражается с относительной избирательностью. Психические нарушения при инфекциях зависят от тяжести и темпа развития инфекционного заболевания. При очаговой инфекции (без общей интоксикации) наблюдаются невро-зоподобные симптомы. При генерализованной инфекции с общей интоксикацией развиваются синдромы помрачнения сознания. При хронических инфекционных заболеваниях, протекающих с определенными фазами, обострениями и ремиссиями характерным является значительный полиморфизм психопатологических синдромов (галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, кататонические, депрессивные, маниакальные синдромы). Психические расстройства при воспалительных заболеваниях головного мозга (энцефалитах) подчиняются общим закономерностям инфекционных психозов, т. е. протекают в трех формах:

1. острые психозы с помрачнением сознания (экзогенный тип реакций); т.н. переходные (промежуточные) синдромы, не сопровождающиеся изменением сознания, с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и катато-ноподобными проявлениями;

2. психоорганические и амнестические (корсаковский) синдромы;

3. органическое снижение уровня личности.

При энцефалитах психические нарушения отличаются определенными, характерными для них, клиническими особенностями. Клинические формы, относящиеся к этой группе, можно разделить на две части. Первая – первичные инфекционные заболевания мозга (эпидемический, весенне-летний, японский и др. энцефалиты). Вторая – вторичные, параинфекционные энцефалиты (например, при кори, паротите и др. инфекционных заболеваниях).

Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, объединяются общностью патогенетических механизмов и основных клинических проявлений. Вместе с тем, в них находят отражение определенные особенности, характерные для отдельных соматических заболеваний. Клиника соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств заболевшего, как наследственность, конституция, пре-морбидный склад личности, возраст, пол, наличие предшествующих вредностей. Общими, характерными для соматогенных психозов, являются следующие признаки: наличие соматического заболевания и заметная связь во времени между соматическими и психическими нарушениями; определенный параллелизм в динамике психических и соматических расстройств; у больных сохраняется способность к самооценке, т. е. им ясен источник заболевания.

Большое место в клинике психических нарушений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь, опасения за исход болезни). Особого внимания заслуживает проблема так называемой «внутренней картины болезни» и тесно связанные с ней вопросы деонтологии в соматической клинике. На разных стадиях соматического заболевания могут развиваться различные как острые, так и затяжные психические нарушения. Вместе с тем, имеется определенный круг психопатологических синдромов, наиболее характерных для соматогенных психических расстройств. Чаще всего встречаются следующие расстройства: астенические, аффективные, психопатопо-добные, бредовые состояния, синдромы помрачнения сознания, органический психосиндром. Большинство психопатологических синдромов имеет полиморфную и рудиментарную симптоматику. Для психозов при эндокринных заболеваниях характерным является «психоорганический эндокринопатический синдром» Ман-фреда Блейлера, который состоит из взаимосвязанных между собой и медленно нарастающих симптомов снижения памяти и интеллекта, расстройств инстинктов и влечений, обеднения побуждений и реакции личности на изменение своей внешности эндокринной болезнью. На этом фоне могут развиваться острые, а иногда рецидивирующие или принимающие затяжное течение психозы (маниакальные, эйфорические, депрессивные, дисфориче-ские или тревожные синдромы, часто осложняющиеся истинными галлюцинациями, сенестопатиями и образным бредом). Психотическая картина зависит от характера эндокринного заболевания, протекающего с гипо- или гиперпродукцией железы.

Психоорганический синдром характеризуется триадой, описанной K. Walter-Buel (Карлом Вальтер-Бюэлем): нарушения понимания (ухудшение сообразительности «бестолковость»), эмоционально-волевые расстройства (снижение трудоспособности и продуктивности, несамостоятельность, слабая социальная и биологическая адаптация, психопатоподобное поведение), нарушения памяти. Наблюдается при органическом поражении головного мозга вследствие инфекционного, токсического, травматического воздействия. Это, как правило, необратимое или мало обратимое состояние.

Ведущие симптомы психоорганического синдрома – аффективные расстройства (раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, эксплозивность, брюзгливость, ворчливость, злобность, благодушно-беспечная эйфория, безразличие, апатия), нарушения внимания (истощаемость, отвлекаемость, затруднение переключения), дисмнезии (фиксационная, антеро-градная, ретроградная), нарушения мышления (от детализации до вязкости), волевые расстройства (ослабление инициативы, сужение круга интересов, стереотипизация деятельности, снижение активности), а также повышенная восприимчивость к соматическим, инфекционным заболеваниям, действию климатических и метеорологических факторов, ряду средовых воздействий (езде в транспорте, вибрации, алкоголю и т. п.), а также к психогениям, в ответ на которые легко возникают реактивные, чаще истерические реакции, что отражает сенситивность, ранимость. Факультативными симптомами психоорганического синдрома являются сенестопатии, галлюцинации, чаще слуховые, однообразные, стереотипные, с обыденным элементарным содержанием. Может возникать нестойкий бред, отличающийся фрагментарностью, простотой содержания, отсутствием даже тенденции к систематизации.

По критерию возраста начала органического психосиндрома выделяют ранний детский экзогенный психосиндром (гипердинамический) и поздно возникающий органический психосиндром (деменция). По виду нарушений различают органическое снижение деятельности и органическое изменение существования. Они определяются понятиями «деменция» и «органическое изменение личности». Если речь идет об органических выпадениях, особенно нарушениях процессов деятельности, то говорят о нейропси-хологических расстройствах. Относительно причинной обусловленности нет единой точки зрения. Хотя некоторые психоорганические синдромы при многих патогенных факторах относительно часты, однако нет закономерной связи между причиной и симптоматикой. В аспекте общей этиологии можно выделить синдромы первого ранга (деменция, делирий, нейропсихологические синдромы) и второго ранга – органический галлюциноз, органически-параноидный синдром, органически-кататонический синдром, органически-аффективные и органически-неврозоподобные расстройства. В отечественной психиатрии принято традиционное деление психоорганического синдрома по критериям тяжести и доминирующего расстройства: церебрастенический, неврозо-подобный, гипердинамический, психопатоподобный, Корсаков-ский (амнестический) синдром, псевдопаралитический синдром, деменция.

Обследование при первичной постановке диагноза 

1. консультация врача-невролога;

2. экспериментально-психологическое обследование -при постановке диагнозов из разделов «Деменции» обязательным является психометрическое обследование с помощью методики MMSE (Mini Mental State Examination – тест Фольштейна). Дополнительно при наличии показаний:

3. магниторезонансная томография или компьютерная томография головного мозга;

4. определение уровня тиреотропного гормона;

5. пробное лечение антидепрессантами для дифференциальной диагностики депрессивной псевдодеменции;

6. биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (далее-ХЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (далее-ХЛПНП), триацилглицеринов (при сосудистой деменции);

7. при поступлении в стационар – анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;

8. анализ мочи на анксиолитические средства из группы бензодиазепинов и барбитураты;

9. спинномозговая пункция – при подозрении на инфекционную этиологию заболевания;

10. допплерография сосудов головного мозга (при сосудистой деменции).

Органический делирий

Делирий буквально означает «выбитый из колеи»; слово берет начало от латинского lira («ряд», «колея»). Делирий относится к состояниям острой спутанности сознания, используется для описания состояния флюктуирующей органической психической спутанности, обычно с острым началом (в течение нескольких часов) и относительно коротким течением (дни) (ВОЗ, 1987). В отличие от деменции, эти состояния развиваются остро и характеризуются нарушением, прежде всего, внимания и сознания, а также быстрыми, в течение суток, изменениями клинической картины.