Краткосрочная клиническая психотерапия - Наталия Дзеружинская

Рабочий альянс между врачом и пациентом позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного (забавного) материала. В ответ на подобную тактику врач должен напомнить о согласованном фокусе и спрашивать о том, каким образом излагаемые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание, как со стороны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродуктивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограничить регрессию. Существует две эффективных методики: 1) интерпретация событий в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций из текущей жизни пациента, а не с привлечением воспоминаний о травмах, пережитых в раннем детстве; 2) «перемещение» пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрессия в рамках сессии разрешается и даже поощряется.

Инструменты краткосрочной терапии.

Врач может активно использовать сравнение и разъяснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему под влиянием тревоги. Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выражается неопределённо или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкретные примеры неясных ситуаций и чувств. При краткосрочной психотерапии необходимо быстро исследовать и истолковывать негативный и позитивный перенос. Внимание психотерапевта может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить вероятность развития значительного сопротивления к лечению.

1.8 Фазы краткосрочной психотерапии

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психотерапии, выбор терапевтического фокуса и основного направления лечения. Для пациента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положительным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспокоится о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретает важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым проверяется вера психотерапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фокус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно вселяя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходима супервизия.

В конечной фазе терапии, как правило, появляется равновесие. Пациент осознаёт, что лечение будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапевтического фокуса прорабатываются планы по окончанию терапии и чувства пациента по отношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искушению изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

При окончании лечения следует ободрить пациента и дать ему понять, что при возникновении новых трудностей он может обратиться за помощью к психотерапевту.

Глава 2. Дефиниции, феноменология и психологические «механизмы» основных психических расстройств

2.1 Тревога и паника

З. Фрейд описывал ранние источники тревоги в следующей хронологической последовательности: а) отсутствие матери; б) наказания, приводящие к страху утратить родительскую любовь; в) страх кастрации или его женский эквивалент во время эдипова периода; г) неодобрение со стороны сверх-Я или наказание себя за действия, которые индивидуум считает неприемлемыми, несправедливыми или аморальными. В этих случаях Я ребёнка может реагировать тревогой.

Мелани Клейн считала, что источник тревоги заключён в страхе смерти. Клейн различала два типа тревоги: преследующую (persecutory), порождаемую страхом уничтожения Я, и депрессивную, связанную со страхом ребёнка причинить вред внешним и внутренним объектам любви из-за своих деструктивных импульсов.

Ролло Мэй характеризовал тревогу как опасение, вызываемого угрозой ценностям, которые индивид считает необходимыми для своего существования как личности.

Г.С. Салливан понимал тревогу как крайне неприятное состояние напряжения, возникающее вследствие переживания неодобрения в межличностных отношениях.

Самюэль Куташ разработал теорию тревоги, учитывающую достижения в области изучения тревоги и стресса. Тревога, или состояние потери равновесия, возникает, когда испытываемый человеком уровень стресса не соответствует оптимальному для его конституции. Спокойствие, или состояние равновесия либо псевдоравновесия, возникает при оптимальном уровне стресса, соответствующем конституции индивидуума, как в случае здорового баланса (равновесие), так и в случае нездорового баланса (псевдоравновесие). Тревога может быть адаптивной, если достаточно выражена и сигнализирует индивидууму о необходимости изменений, и неадаптивной, если её уровень настолько высок, что вызывает иммобилизацию, или же слишком низок, чтобы мотивировать к каким-либо действиям.

В психодинамической теории тревога или избегающее поведение интерпретируется как признак лежащего в основе интрапсихического конфликта (дистальный стимул); в теориях научения и поведенческих теориях тревога считается реакцией на какой-то непосредственно предшествующий ей стимул, поддерживаемый подкрепляющими последствиями (проксимальные стимулы). Непосредственные причины могут быть внешними, как, например, ожидание предстоящего экзамена или отвержение значимым другим, либо внутренними, например, принижение своих достоинств или воображаемые опасности. Бандура подчёркивал предиктивное значение нейтральных стимулов, сочетанных с аверсивными. Раз установившись, защитное поведение сохраняется, потому что избегание лишает испытуемого всякой возможности узнать, что исходные раздражители, возможно, претерпели изменения и больше не несут в себе опасности.

Согласно модели оперантного обусловливания подкрепление или наказание зависит от реакции испытуемого. Теоретики этого направления концентрируют внимание на поведении избегания и его результатах; терапевтическое воздействие при этом включает положительное подкрепление всё более точного воспроизведения желаемого поведения приближения. Акцент делается на подкрепляющих и сигнальных (дифференцированных) стимулах, а не на условных раздражителях.

Приступы паники представляют собой отдельные эпизоды сильного волнения или страха, сопровождающиеся характерными физическими и когнитивными симптомами. Панические расстройства диагностируются по следующим пяти критериям DSM-V:

♦ Панический приступ возникает неожиданно, вне связи с какой-либо определённой ситуацией.

♦ В пределах четырёх недель происходит четыре таких приступа, либо за одним таким приступом следует период не менее месяца, в течение которого отмечается страх его повторения.

♦ По меньшей мере один из приступов сопровождается четырьмя из следующих симптомов: а) одышка, б) головокружение, шаткость походки, обморок, в) сильные сердцебиения, г) дрожь, д) профузное потоотделение, е) удушье, ж) тошнота или расстройства желудочно-кишечного тракта, з) деперсонализация и дереализация, и) ощущение онемения или покалывания, к) приливы жара или озноб, д) дискомфорт в области груди, м) страх смерти, н) страх сойти с ума или утратить контроль поведения.

♦ В одном или большем числе приступов четыре симптома достигают своей максимальной интенсивности в течение 10 мин с момента начала приступа.

♦ Не обнаруживаются какие-либо органические факторы, которые могли бы объяснить появление приступов.

Подобно всем остальным эмоциям (Izard, 1992), приступы паники сопровождаются непреодолимым стремлением к деятельности; чаще всего возникает желание спастись бегством, гораздо реже появляется настоятельная потребность вступить в борьбу. У панических приступов есть два основных признака – физиологические симптомы и мысли, сопровождающие эти симптомы. При отсутствии физиологических симптомов следует расценивать приступы как «тревогу ожидания». Приступы паники характерны для множества разных тревожных расстройств и расстройств настроения и не обязательно являются признаком панического расстройства.