Основы биоэтики - Коллектив авторов

Wilmut, L. Viable offspring derived from fetal and adult mammalian cells / L. Wilmut [et all] // Nature. 1997. Vol. 385.

Zuk, PA. Multilineage Cells from Human Adipose Tissue: Implications for Cell-Based Therapies / P. A. Zuk [et all] // Tissue Engineering. 2001. Vol. 7(2).

Глава 9. Морально-правовые аспекты современной деонтологии в контексте биоэтики

В современной медицинской литературе наблюдаются разногласия по вопросу о содержании терминов медицинская деонтология и врачебная этика. Одни авторы считают, что термин «врачебная этика» самодостаточен, ибо включает в свое содержание все проблемы, связанные с взаимоотношениями между участниками лечебного, реабилитационного и профилактического процессов, а также регламентацией поведения медперсонала в соответствии с критериями профессиональной чести и достоинства. Другие полагают, что вполне можно обойтись термином «медицинская деонтология», содержание которого включает в себя те же компоненты. Наконец, существует мнение, что термины «врачебная этика» и «медицинская деонтология» имеют различное содержание: врачебная этика — учение о долге, чести и достоинстве врача, а деонтология — о взаимоотношениях между всеми участниками лечебного, реабилитационного и профилактического процессов. Последняя позиция не совсем корректна, так как основной целью медицинской деонтологии и врачебной этики является оптимизация оздоровительного процесса, что достигается не только совершенствованием средств и методов лечебной практики, но и безусловным выполнением медиками своего долга на основе высокого профессионализма. Кроме того, в контексте биоэтики как методологической основы медицинской этики (деонтологии) некоторые их представления претерпевают сегодня существенные изменения.

9.1. Сущность, статус и содержание медицинской (врачебной) деонтологии

Ключевым понятием медицинской (врачебной) деонтологии является профессиональный долг врача перед обществом и пациентами. Деонтология предполагает право медиков на профессиональные достоинство и честь и включает нормативные принципы поведения врача. По отношению к биоэтике деонтология занимает особое место. Во-первых, это самая первая и наиболее традиционная отрасль профессиональной медицинской этики, в которой формируются первичные представления о нормах и принципах профессиональной морали; во-вторых, в «семье» медицинских этик она носит наиболее прикладной характер, непосредственно вторгаясь в область регуляции человеческих отношений и воплощаясь в деонтологических Кодексах. В узком смысле деонтология – это совокупность конкретных норм и принципов медицинской морали применительно к определенной специальности. Поскольку врачебные специальности существенно различаются, деонтологические требования, регулирующие практическую деятельность врачей-специалистов, носят специфический характер. Различают деонтологии терапевта, хирурга, акушера-гинеколога, педиатра, психиатра (гл. 5.2), онколога (гл. 5.4), дерматовенеролога и др. Основные сферы регуляции общей и специальных деонтологий:

• взаимоотношения между врачом и пациентом, в том числе в присутствии других больных и в присутствии коллег – отношения «по вертикали»;

• взаимоотношения между врачом и пациентами-детьми;

• взаимоотношения между врачом и близкими пациента, в том числе в присутствии последнего и в присутствии посторонних;

• взаимоотношения между врачом и его коллегами, в том числе в присутствии пациента, его близких и посторонних – отношения «по горизонтали»;

• взаимоотношения между врачами и средним (младшим) медперсоналом, в том числе в присутствии больных;

• отношение врача к врачебной тайне и его право на распространение информации;

• право врача на эксперимент и этические проблемы медицинских исследований;

• проблема юридической ответственности врача;

• проблема материального и морального вознаграждения врача.

Эти сферы деонтологического взаимодействия присутствуют как в лечебном, так и исследовательском процессах, а их основные принципы, нормы, правила органично включаются в биоэтику и отражаются в деонтологических кодексах, разрабатываемых медицинскими сообществами той или иной страны. В Беларуси такими основополагающими документами являются Клятва врача Республики Беларусь и Кодекс врачебной этики, принятый I съездом врачей Республики (1998). Общепринятые деонтологические принципы являются здесь фундаментом, на котором выстраиваются конкретные врачебные нормы, правила и обязанности и возводится здание отношений между врачом и пациентом. В их основе лежат не категории добра и зла, а пользы и вреда, причем не столько во благо рода человеческого, сколько во благо конкретного человека, ибо медицинская деонтология направлена на сохранение жизни и здоровья каждого конкретного больного. Знание и конкретизация основных положений Кодекса помогает сформироваться в сознании врача прочным устойчивым деонтологическим стереотипам, обеспечивающим его нравственный облик и профессиональные качества. Социокультурные, интеллектуальные, эмоционально-волевые качества, придающие индивиду общественно значимый характер, принципиально важны в медицине, что отражено в формуле: врач в своей деятельности прежде всего врач. Он не может руководствоваться ничем иным, кроме глубоких профессиональных знаний, высоких моральных принципов, обостренного чувства долга перед больными и обществом.

9.2. Основные модели взаимодействия врача и пациента

Развитие биоэтики привело к тому, что наряду с традиционной – патерналистской в медицинской деонтологии появилась и более современная – автономная модель взаимодействия врача и пациентов.

Патерналистская субъект-объектная модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий, вплоть до XX в.; в соответствии с ней врач полностью брал на себя ответственность за лечение и его исход, самостоятельно определяя соотношение в своих действиях вреда и пользы для больного. В исключительной компетенции врача оказывался вопрос и о том, в какой мере и в каких аспектах пациент может получить достоверную информацию о своем состоянии, стратегии, тактике и перспективах лечения. Крайние формы патернализма авторитарны и вообще лишают пациента права выбора – как в отношении лечащего врача, так и в отношении стратегии и тактики лечения. Таким образом, патернализм несет в себе насильственное ограничение свободы личности, обусловленное «заботой» о ее благополучии.

К сожалению, признавая необходимость более демократичных взаимоотношений с больным, наша медицина в реальной жизни по-прежнему руководствуется принципом патернализма. Некомпетентность больного, его страх и растерянность перед непривычной обстановкой, инструментами, манипуляциями, непонятной терминологией, его угнетенное психосоматическое состояние и вместе с тем его порой наивная вера в силу медицины и надежда на врача – все это ставит больного в положение зависимости от него.

Автономная модель взаимоотношений врача и пациента – это «модель сотрудничества», в которой врач и пациент выступают как равноправные партнеры. Автономная модель появляется в середине XX в. как проявление интерсубъективного подхода в медицине, наделяющего больного такой же активностью, как и врач. Гуманистический характер автономной модели определяется субъект-субъектностъю отношений врача и больного. При этом автономная модель не отрицает значение нравственного авторитета врача, основанного на его профессиональных знаниях, компетентности и опыте, а включает в себя ответственное отношение информированного больного к процессу лечения и контроль больного над выполнением нравственного идеала врача – «не навреди». Автономная модель строится на признании моральной автономии пациента, его права на решение своей судьбы, стремлении к обеспечению блага пациента. В рамках автономной модели сложные медицинские вмешательства проводятся с письменного согласия пациента, требующего его компетентности, информированности, добровольности и самостоятельности в принятии решения.

Повышение роли пациента в принятии ответственности за ход и исход лечения или исследования требует от врача более гибкого мышления. Он должен исходить из того, что любое, даже самое продуманное его решение окажется вероятностным, ибо его выполнение будет зависеть и от субъективной устремленности больного, поскольку только он выступает полноправным хозяином своих интересов. Поэтому врач должен иметь в виду, что сферой его взаимоотношений с пациентом является соприкосновение, взаимное проникновение их личностных миров. Каждый из этих миров субъективен, поэтому ни врач, ни больной не вправе требовать или ожидать совпадения их взглядов и убеждений. Автономная модель строится на признании моральной независимости пациента, его мнения о том, что является благом для него самого, когда врач не рассматривает собственные представления как единственно правильные, а умело подводит больного к «самостоятельному» выбору метода и средств лечения. Тем самым повышается и ответственность самого пациента за принятие решения о проведении исследования, лечения, профилактики заболевания, медицинской реабилитации.