Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие - Наталия Дзеружинская

— в связи со зрительными галлюцинациями — в рамках синдромов помрачения сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания)

— в связи со слуховыми галлюцинациями на фоне ясного сознания — в рамках галлюцинозов органической и эндогенной природы

• Дисфорическое — злобно-тоскливый аффект при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга.

• Тревожное — при ажитированной депрессии, при бреде.

• Депрессивное («депрессивный раптус») — внезапное возбуждение с аутоагрессивными действиями при меланхолической депрессии.

• Маниакальное — в рамках маниакального синдрома.

• Аффективно-шоковое — в рамках реактивных гиперкинетических психозов в ответ на тяжелую острую психическую травму.

• Кататоническое и гебефреническое — при соответствующих формах шизофрении в рамках соответствующих синдромов.

В общемедицинской практике наиболее часто встречается галлюцинаторное возбуждение в рамках делирия — при различных тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях, алкоголизме.

Психомоторное возбуждение может сопровождать ряд тяжелых соматических состояний, которые нельзя однозначно отнести к вышеперечисленным видам возбуждения:

• гипертонический криз

• алкогольный и героиновый абстинентный синдром

• небольшие ишемические инсульты лобной локализации (часто протекают без параличей, что затрудняет диагностику)

• заболевания, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью I–II степени (начальные стадии гипоксии ЦНС)

• заболевания и травмы, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом

• острый инфаркт миокарда

• некоторые инфекционные заболевания (бешенство, столбняк и др.)

• некоторые отравления (психостимуляторы).

Возможность данных состояний необходимо учитывать при развитии психомоторного возбуждения у пациента.

Неотложная помощь при психомоторном возбуждении в лечебном учреждении состоит из следующих этапов.

1. Физическое ограничение, удержание (фиксация) и изоляция больного — проводятся силами медицинского персонала максимально бережно, для чего привлекается необходимое количество медицинских работников. Категорически недопустимо связывание больного и применение любых травмирующих методов фиксации. Фиксация применяется для ограничения возможности больного нанести вред себе или окружающим, с сохранением возможности общения с пациентом и проведения ему диагностических процедур и манипуляций. Фиксация продолжается до момента достаточного воздействия используемых лекарственных средств. Допустимо осторожное удержание за конечности, прижатие за плечи к кровати или полу, мягкая фиксация туловища и конечностей с помощью простыни или одеяла. (В условиях психиатрического стационара возможно для фиксации в четырех точках на уровне нижней трети предплечья и голени использовать кожаные или полотняные петли с поролоновыми прокладками, которые прикрепляются к раме кровати; при этом больной сохраняет способность двигать конечностями и поворачиваться с боку на бок). Врач обязан находиться с больным все время удержания и контролировать отсутствие осложнений (сдавление сосудов и нервов, вывихи, затруднение дыхания из-за нарушения экскурсии грудной клетки др.).

С этой же целью — обеспечение безопасности больного — используются и различные формы изоляции. Это может быть требование на органичение передвижения по отделению или палате, а в некоторых случаях помещение (добровольное или принудительное) в специальную палату (уже в условиях психиатрического стационара, где выбор формы изоляции определяется врачом-психиатром, руководствующимся в своих действиях соответствующими законодательными актами).

2. Применение лекарственных препаратов для купирования возбуждения. К препаратам выбора относятся бензодиазепиновые транквилизаторы. В настоящее время два транквилизатора доступны в инъекционной форме — диазепам и феназепам:

Sol.Diazepami 0.5 % — 2.0 — 6.0 внутримышечно или

Sol.Phenazepami 0.1 % — 2.0 — 4.0 внутримышечно/

Доза препарата определяется состоянием пациента. Эффект после внутримышечной инъекции развивается через 10–30 минут. Перед применением транквилизаторов врач обязан исключить состояния, при которых транквилизаторы противопоказаны. Внутривенное введение транквилизаторов не разрешается из-за риска нанесения травмы возбужденному больному и высокого риска остановки дыхания.

При развитии психомоторного возбуждения у пациента, страдающего серьезным соматическим заболеванием, к применению транквилизаторов следует относиться осторожно. Высокие дозы препаратов нередко приводят к развитию глубокого выключения сознания, что может способствовать утяжелению соматического состояния больного и, безусловно, затруднит последующие диагностические и лечебные манипуляции. В связи с этим предпочтительно введение небольших доз транквилизаторов, которое, при необходимости, всегда можно повторить.

Транквилизаторы предпочтительны при всех видах психомоторного возбуждения как в рамках собственно психических расстройств, так и при соматических заболеваниях. Применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения в соматической практике необоснованно из-за высокого риска тяжелых побочных эффектов. Нейролептики значительно уступают транквилизаторам в отношении безопасности и их использование для врачей непсихиатрических специальностей не рекомендуется.

3. Вызов бригады СПП или психиатра-консультанта стационара.

4. После применения транквилизаторов и до приезда СПП (прихода психиатра-консультанта) врач обязан продолжать наблюдение за больным, даже если психомоторное возбуждение купировано.

5. В медицинской документации необходимо описательно отразить состояние больного, установить предварительный синдромальный диагноз психического расстройства и указать, что физическое удержание и транквилизаторы были применены для неотложного купирования психомоторного возбуждения

2.3 Синдром лишения пав (абстинентный синдром)

Абстинентный синдром (АС, синдром отмены) — комплекс психических, соматовегетативных и неврологических нарушений, возникающих у зависимых лиц после прекращения приёма психоактивного вещества (ПАВ).

Возникает только во второй стадии зависимости от ПАВ, поэтому постановка такого диагноза (т. е. диагноза синдрома отмены) автоматически ведёт к установлению диагноза синдрома зависимости второй стадии. В практической работе врачам чаще всего приходится сталкиваться с тремя основными разновидностями абстинентного синдрома (или их сочетанием).

Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены алкоголя) — в общемедицинской практике встречается наиболее часто;

— не следует путать с постинтоксикационным вегетативным синдромом у больных первой стадией алкоголизма и практически здоровых лиц, развивающимся после массивного употребления спиртного;

— у женщин и пожилых пациентов иногда наблюдается зависимость от спиртсодержащих лекарственных настоек, а не спиртных напитков в традиционном виде, что так же необходимо учитывать при сборе анамнеза.

Синдром отмены транквилизаторов и снотворных средств — встречается достаточно часто, в нашей стране наиболее распространена зависимость от бензодиазепинов (феназепам и др.) и комбинированных барбитуратсодержащих седативных средств («корвалол», «валокордин» и др.).

Опиатный абстинентный синдром — наиболее часто встречается и наиболее тяжело протекает синдром отмены героина. В последние годы широкое распространение получила зависимость от кодеина (в связи с доступностью в аптечной сети комбинированных кодеинсодержащих препаратов) и метадона. Абстинентный синдром, вызванный употреблением кодеина и метадона, отличается затяжным течением.

Окончательный диагноз абстинентного синдрома и синдрома зависимости может установить только психиатр (нарколог). Во избежание возможных юридических конфликтов с пациентами и их родственниками врачам других специальностей не рекомендуется ставить указанный диагноз окончательно в тех случаях, где возможна консультация психиатра (нарколога).

Исключение: явная клиническая картина синдрома отмены, пациент сам подтверждает приём ПАВ, консультация психиатра или нарколога невозможна, прием ПАВ подтвержден анализами.

Врачи непсихиатрических специальностей имеют право ставить предварительный диагноз абстинентного синдрома (синдрома отмены ПАВ) и обязаны оказывать неотложную помощь при тяжелом и осложненном абстинентном синдроме.