Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

1. Меньше потреблять мочевой кислоты.

Диета с ограничением пуринов (мочевой кислоты) достаточно просторная, чтобы чувствовать себя комфортно. Но… нет повести печальнее на свете, чем пациент с подагрой на диете!

Диета не всегда справляется. Почему?

■ Фермента, участвующего в выведении мочевой кислоты, мало.

■ Диета нарушается (чуть-чуть или больше).

На помощь приходит второй способ снижения мочевой кислоты.

2. Выводить лишнюю мочевую кислоту.

В этом помогут следующие препараты:

1) аллопуринол;

2) фебуксостат.

Выбор препарата делает врач с учетом сопутствующих заболеваний и факторов риска. Доза и кратность тоже определяются врачом! Не на глаз!

Собственно – вот и все. И никаких схем из двадцати пяти БАДов и травок, как это проповедуют некоторые бессовестные коучи в интернетах.

История 15

Хирург и его рука

Свою правую руку он внес в больницу – как хрустальную вазу.

Аккуратно, не дыша. Придерживая второй рукой.

Правая рука висела в модном немецком бандаже-фиксаторе. Кисть, запястье и предплечье туго забинтованы.

– Здравствуйте, Елена Александровна. Меня прислал наш общий знакомый и коллега… – называет фамилию.

Ах, вот про какой подарок мне написал Миша. Ну-ну.

– Так с переломами не ко мне. В травму, – смотрю я внимательно на заграничный ортез.

– А у меня не перелом, Елена Александровна. Травмы не было. У меня… В общем, она красная и горячая, даже фиолетовая. И болит. Спать не дает, жить не дает. Работать не дает. А я ж хирург.

Все знают мою слабость к профессионалам, чьи золотые руки и скальпели спасают людям жизни. Я дочь хирурга – и этим все сказано.

– Показывайте свою руку. Разбинтовывайте.

– Ой, а можно как-нибудь так… Не трогать ее, – опасливо смотрит на меня мой новый пациент-хирург.

– А вы своих пациентов тоже через одежду оперируете, коллега? Раздевайте ручку, я вам помогу. Тем более вы ее так сдавили, страшно смотреть. – Помогаю снять ортез и размотать бинт – сначала эластичный, потом марлевый. Слой за слоем. Слой за слоем.

– Зачем так сильно забинтовали? Давно в повязке?

– Да с вечера, попросил жену. Заснуть не мог, боль взрывала кисть изнутри. А-а-а-а-ай! – Он отдергивает руку и тут же хватается за нее. Это я попыталась притронуться к лучезапястному суставу.

Не надавить, не пропальпировать. Просто притронуться.

Рука радовала всеми оттенками багрового. Отек простирался от середины пальцев до середины предплечья.

Если это не перелом… Не гнойный ли это процесс в мягких тканях? Флегмона – очень грустная история, которая плохо заканчивается без лечения. Или того хуже, аналогичный гнойный процесс в костной ткани – остеомиелит?

Нет, не о подагре думает в таком случае ревматолог. Не потому, что забыл. А потому, что исключает более угрожающее жизни состояние.

– Я вас провожу в рентген-кабинет, снимок сделаем.

– Это обязательно? – буквально захныкал взрослый дяденька.

– Обязательно. Давайте, за мной, за мной. – И я в скором темпе направилась в рентген-кабинет просить рентгенологов о внеочередном срочном снимке.

Под дверью рентгенолога, как водится, сидела очередь ожидающих и горела лампочка «Не входить».

Пара минут перед тяжелой дверью – и лампочка выключится.

– Девочки, к вам можно? Свои! – на всякий случай из-за двери кричу я – вдруг пациент голый и смутится.

Рысью пробегаю в кабинет рентгенолога. Он в глубине, за аппаратной.

– Нина Дмитриевна, здравствуйте! Нужна помощь! Снимок, на cito!

– Опять пневмонию исключаем?

Чаще всего внеплановые снимки – это рентген легких. Даже в доковидную эпоху. Пациенты ревматологического отделения – на цитостатиках, с гормонами. Иммунная система у них гасится принудительно. Именно поэтому банальная вирусная инфекция может осложниться бактериальной пневмонией. И тогда счет идет на часы – нужен ли антибиотик, убирать ли базисные препараты…

– Нет, не легкие. – Я переминаюсь с ноги на ногу. И правда, где легкие и где кисть… – Рентген кисти. Исключить остеомиелит.

– Гос-с-споди, а у вас он что делает? – поднимает брови коллега. И правда, что…

– Просит помощи и боится изо всех сил, – развожу руками я.

– Ну заводи своего кадра, посмотрим на золотую ручку.

– Заходите, Афанасий Афанасьевич! – выглядываю я в коридор, полный людей.

– Чевойта, а? Я уж полчаса тут сижу, на капельницу свою очередь пропустила… – кричит мне моя же больная.

– Наталья Ильинична, идите в процедурный, капайтесь. А снимок можно и через час сделать.

– Ага, а его, значит, сейчас тащите. Вот я на вас жалобу накатаю, пущай разберутся, что тут за блат процветает… – И она поковыляла в сторону процедурки, всей своей спиной выказывая мне глубокое презрение.

Афанасий Афанасьевич, баюкая руку, подошел к рентгену.

– Кладите две руки сюда, вот, где крестик. Да руку-то, руку распрямите, дорогой вы наш. – Лаборант на автомате нажала на кисть. Клиент взвыл, вскинулся, заматерился…

– Да что такое тут у вас происходит? – на крики из кабинета вышла рентгенолог.

– Да что ж вы творите, а? Сволочи! – голосит пациент, переходя на фальцет.

Все смешалось в доме Облонских. Из-за двери показались носы любопытных пациентов.

– Но послушайте, руку надо расправить! – убеждает лаборант.

– Да идите вы… в баню, уважаемая! – жестикулирует пациент левой, здоровой рукой, указывая, в каком именно направлении находится указанная баня.

Баня, кстати, находится на том же перекрестке, что и наша больница. Так получилось.

Мне приходится войти в роль кота Леопольда.

– Ребята, давайте жить дружно. Афанасий Афанасьевич, сами, аккуратненько, расправьте кисть настолько, насколько сможете. Мы ее сфотографируем, в двух проекциях, да, Нина Дмитриевна? А если что-то нас смутит, пойдем на томограф… или к узистам… Решим по ходу дела.

Общими усилиями мы делаем снимок. Смотрим вместе с рентгенологом. Кости целы – гнойного воспаления нет. Но… большое количество просветлений – дырочек в костях. Следы воспалительного процесса. Я б даже сказала, воспалительного пожара.

На рентгене видны только кости. Мягкие ткани – это УЗИ или МРТ.

Но не менее важно знать, что в крови у пациента – есть ли признаки септического процесса, ведь мы исключили только остеомиелит. А вот флегмона – гнойное разлитое воспаление мягких тканей – на рентгене не видна.

– Идемте за мной.

Под неодобрительные взгляды увеличившейся очереди идем в ординаторскую. Договариваюсь с лабораторией, чтобы кровь пациенту взяли прямо сейчас – снова то самое цито!

И, пользуясь хорошими отношениями, прошу моего любимого, золотого узиста посмотреть ручку.

– Через два часа, ладно? Заглянуть в кабинет, если что – подождать.

– Сколько подождать?

– Не знаю, ну сама понимаешь, смотря какая очередь набежит.

Анализы пришли уже минут через сорок, все. В работе только уровень СОЭ. Этот анализ, как известно, считается