Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии - Джеффри Либерман

1. Нет пары.

2. Плохая предклиническая социальная адаптация или трудовая биография.

3. Диагностированная шизофрения у родственников.

4. Отсутствие алкоголизма или наркомании в течение одного года с момента наступления психоза.

5. Развитие болезни в возрасте до сорока лет.

Критики стали насмехаться над сложными указаниями вроде «Выберите один критерий из набора А и два критерия из набора В». Они сравнивали такой подход к диагностике с меню в китайском ресторане (тогда в этих заведениях выбор блюд из разных категорий для сборки комплексного обеда был распространенной практикой). Спитцер и участники рабочей группы возразили критикам: возросшая сложность диагностических критериев соответствует реальности и подкреплена научными данными. Это гораздо лучше двусмысленных обобщений, изложенных в DSM-II.

Однако существовала серьезная проблема, связанная с утопическим видением рабочей группы. Ее члены были убеждены: новая, лучшая психиатрия должна быть подкреплена научными данными, но для многих ментальных расстройств еще не проводились качественные исследования. Как Спитцер мог определить, какие симптомы свидетельствуют о заболевании, если за пределами Университета Вашингтона серьезным изучением симптоматики занималось всего несколько учреждений? Рабочей группе требовались подробнейшие исследования признаков заболеваний, а также сведения о том, как они развивались с течением времени, передавались по наследству, менялись в зависимости от лечения и жизненных событий. Хотя Спитцер настаивал на том, чтобы в основе диагнозов лежали опубликованные данные, такой информации зачастую не хватало.

Если по какому-то диагнозу не было большого объема литературы, рабочая группа следовала установленной процедуре. Сначала ее участники связывались с исследователями, чтобы получить неопубликованные данные или серую литературу (технические отчеты, подробные доклады и другие исследования, которые не попали на страницы рецензируемых изданий), а затем обращались к специалистам, у которых был опыт постановки гипотетического диагноза. После этого все участники рабочей группы обсуждали предполагаемые критерии до тех пор, пока не приходили к единому мнению. Спитцер рассказал мне: «Мы пытались сделать так, чтобы критерии отражали позицию людей, у которых было больше всего опыта в этой сфере. Главное требование к критериям – логичность и рациональность». В DSM-III добавлено много новых расстройств, включая синдром дефицита внимания, аутизм, нервную анорексию, булимию, паническое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.

На новые диагностические критерии повлиял и фактор, не связанный с наукой: разработчики DSM-III хотели добиться того, чтобы страховые компании оплачивали лечение. Спитцер знал, что они уже сокращали расходы на охрану ментального здоровья, чему поспособствовало антипсихиатрическое движение. Чтобы изменить ситуацию, в DSM-III был сделан акцент на том, что при постановке диагноза клиническая оценка имеет больший вес, чем изложенные критерии. По мнению участников рабочей группы, эта оговорка должна была защитить психиатров от страховых компаний, которые попытаются показать, что пациент не в полной мере соответствует перечисленным критериям. На самом деле время показало, что страховщики не склонны оспаривать диагноз психиатра. Вместо этого они ставят под сомнение выбор и продолжительность лечения.

В DSM-III был представлен революционный подход к ментальным заболеваниям: не психодинамический и не биологический, но способный включать в себя новые исследования любой школы психиатрии. Его авторы полностью отказались от рассмотрения причин заболеваний (в том числе неврозов) как диагностического критерия, поэтому новая версия руководства демонстрировала полный уход от теории психоанализа. До DSM-III критерии Фейнера в подавляющем большинстве случаев использовали только в научно-исследовательской, а не практической деятельности. Теперь же руководство возводило критерии Фейнера в статус неписаных законов для медицинских специалистов. Но сперва нужно было преодолеть одно серьезное препятствие.

DSM-III будет опубликовано только после того, как члены АПА проголосуют и одобрят его. В 1979 году влиятельное большинство в АПА составляли фрейдисты. Как Спитцеру удалось убедить их одобрить книгу, которая идет наперекор теории психоанализа и может привести к его закату?

Решающий момент

На протяжении всего срока своих полномочий Спитцер открыто и регулярно сообщал о прогрессе рабочей группы в создании нового диагностического руководства. Он отправлял личные письма, протоколы заседаний, отчеты, бюллетени, делал публикации и вел переговоры. Каждый раз, выступая с презентацией или публикуя информацию об изменениях в DSM-III, Спитцер встречал отпор. Поначалу критика была относительно мягкой, так как большинство психиатров новое диагностическое руководство не интересовало. Постепенно, по мере раскрытия содержимого DSM-III, ответная реакция усиливалась.

Переломный момент наступил в июне 1976 года на внеочередном собрании в Сент-Луисе, где присутствовало сто психиатров и психологов, занимающих руководящие позиции. Спонсором мероприятия выступил Миссурийский университет, а не Университет Вашингтона. Конференцию назвали «DSM-III в процессе разработки». Именно на ней многие влиятельные психоаналитики впервые услышали о новаторском взгляде Спитцера на диагностику. И тогда же тайное стало явным. На собрании разгорелись жаркие споры. Присутствующие критически высказались о том, что посчитали стерильной системой. По их мнению, она лишила диагностическое руководство всякой интеллектуальной сущности. Психоаналитики обвинили Спитцера в том, что он превращал искусство диагноза в механическое упражнение. В коридорах к нему подходили фрейдисты и требовали ответа на вопрос, намеренно он пытается разрушить психиатрию или нет. Не отставали от Спитцера и психологи, которые хотели узнать, специально ли он стремится притеснять людей их профессии.

Когда конференция подошла к концу, сформировались группы влиятельных специалистов, которые собирались противостоять Спитцеру. Он же, в свою очередь, с удвоенной силой решил дать отпор оппозиции. Двумя самыми грозными его оппонентами были Американская психологическая ассоциация, крупнейшее профессиональное объединение психологов (иногда ее называют «большая АПА», поскольку в США психологов гораздо больше, чем психиатров), и Американская психоаналитическая ассоциация, до сих пор являющаяся крупнейшей профессиональной организацией последователей Фрейда.

Одна из первоначальных целей DSM-III – твердо установить, что ментальное расстройство является подлинным заболеванием. Это должно было опровергнуть утверждение противников психиатрии о том, что оно представляет собой просто культурное явление. Однако психологи – врачи со степенью докторов философии, а не докторов наук – извлекали огромную пользу из доводов сторонников антипсихиатрического движения. Если ментальное расстройство – явление социальное (как утверждали Сас, Гофман и Лэйнг), то специалисту не нужен медицинский диплом для лечения пациента с таким диагнозом. Каждый может использовать психотерапию, чтобы помочь человеку самостоятельно справиться со своими проблемами. Если бы АПА официально заявила, что ментальное расстройство – это болезнь, то психологам пришлось бы отбросить все недавние профессиональные достижения.

Сперва президент большой АПА Чарльз Кислер написал дипломатичное письмо в Американскую психиатрическую ассоциацию: «Я бы не хотел стать свидетелем конфликта между нашими ассоциациями. Именно поэтому Американская психологическая ассоциация хотела бы предложить свою помощь Американской психиатрической ассоциации в дальнейшей разработке DSM-III». Ответ Спитцера был таким же подчеркнуто любезным: «Мы уверены, что Американская психологическая ассоциация занимает особое положение и способна нам помочь». К ответу он приобщил новейший проект диагностического руководства.