Внутренние болезни. Том 1 - Коллектив авторов

Нефракционированный гепарин больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST рекомендуется вводить в максимально ранние сроки после появления клинической симптоматики внутривенно по следующей схеме: болюс 60 – 80 МЕ/кг (но не более 5000 МЕ), затем инфузия 12 – 18 МЕ/кг/ч (но не более 1250 МЕ/ч). Оптимальная скорость введения гепарина определяется по величине активированного частичного тромбопластинового времени, которое на фоне терапии должно быть увеличено в 1,5 – 2,5 раза по сравнению с нормальным значением этого показателя для лаборатории данного лечебного учреждения. Продолжительность гепаринотерапии определяется временем достижения стабилизации состояния больного, составляя в среднем 3 – 5 сут. Больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST нефракционированный гепарин вводится внутривенно по следующей схеме: болюс 60 МЕ/кг (но не более 4000 МЕ), затем инфузия 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). Коррекция дозы гепарина осуществляется с учетом активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5 – 2 раза больше нормального значения для данной лаборатории. Продолжительность внутривенной инфузии гепарина должна составлять не менее 48 ч. В дальнейшем возможно его введение под кожу живота по 7500 – 12 500 МЕ 2 раза в день.

Нефракционированный гепарин плохо абсорбируется из подкожно-жирового слоя, активно связывается с белками плазмы и эндотелиальными клетками, вследствие чего его биодоступность при подкожном введении составляет всего 15 – 20 %, а период полужизни в плазме – 50 – 60 мин. Уменьшая тромбининдуцированную агрегацию тромбоцитов, гепарин способствует усилению действия других индукторов агрегации. У 1 – 5 % больных гепарин вызывает тромбоцитопению. После завершения гепаринотерапии существует опасность развития «рикошетного» синдрома, проявляющегося гиперкоагуляцией и рецидивами ишемии миокарда. Наконец, само проведение гепаринотерапии с использованием инфузионного насоса и необходимостью мониторинга активированного частичного тромбопластинового времени довольно-таки трудоемко. В связи с этим в лечении больных с острым коронарным синдромом все более широко применяются низкомолекулярные гепарины, в значительной мере лишенные недостатков нефракционированного гепарина. Эноксапарин вводится по следующей схеме: внутривенно болюс 30 мг, затем под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 – 8 дней. Во время введения эноксапарина мониторинг коагулологических показателей не требуется.

С целью торможения процесса тромбообразования в лечении больных с острым коронарным синдромом может применяться фондапаринукс – препарат, избирательно блокирующий Х-активированный фактор свертывания крови. Фондапаринукс вводится под кожу живота в дозе 2,5 мг один раз в сутки. Продолжительность лечения – до 8 сут. При лечении фондапаринуксом, так же как и на фоне терапии низкомолекулярными гепаринами, нет необходимости проведения регулярного коагулологического контроля. Фондапаринукс предпочтителен в лечении больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, может применяться в лечении больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (в том числе и в сочетании с тромболитической терапией), но его не рекомендуется вводить пациентам, направляемым на первичную (т. е. выполняемую вместо тромболизиса) коронарную баллонную ангиопластику.

Антикоагулянтная терапия может быть отменена к окончанию первых суток лечения, если при поступлении в стационар и через 6 – 12 ч уровень тропонина окажется нормальным или у пациента в процессе наблюдения не обнаружатся клинические критерии принадлежности к группе высокого риска смерти или развития ИМ.

Восстановление кровотока по коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST позволяет предотвратить развитие ИМ, а у больных с развивающимся ИМ – уменьшить объем некротизированного миокарда, снизить риск жизнеугрожающих аритмий и развития аневризмы сердца. Существует два пути восстановления кровотока по тромбированной коронарной артерии: медикаментозный с применением тромболитических средств и немедикаментозный, включающий чрескожные коронарные вмешательства и коронарное шунтирование.

Тромболитические препараты подразделяются на неспецифичные (стрептокиназа) и специфичные (альтеплаза, тенектеплаза, пуролаза). Неспецифичные фибринолитики оказывают системное фибринолитическое действие. Специфичные фибринолитики вызывают активацию плазминогена непосредственно в тромбе и являются более безопасными препаратами – их применение сопряжено с меньшим риском кровотечения, чем применение неспецифичных фибринолитиков.

При отсутствии противопоказаний тромболитическая терапия проводится больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч, а на ЭКГ отмечается элевация сегмента ST более 0,1 mV не менее чем в 2 смежных грудных отведениях или 2 отведениях от конечностей. Введение тромболитиков также считается оправданным при появлении блокады левой ножки пучка Гиса в связи с данным ангинозным приступом или при наличии электрокардиографических признаков истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1– V4 с направленным вверх зубцом R).

Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:

1) ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

2) ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес.;

3) опухоль мозга, первичная или метастазы;

4) подозрение на расслоение аорты;

5) наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

6) существенная закрытая травма головы в течение последних 3 мес.;

7) изменение структуры мозговых сосудов, например артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.

Тромболитические препараты вводятся в периферическую (локтевую) вену. Рекомендуются следующие схемы введения:

Стрептокиназа: 1 500 000 МЕ препарата растворяют в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и вводят за 30 – 60 мин.

Альтеплаза: препарат растворяют в 100 – 200 мл дистиллированной воды или 0,9 % растворе хлорида натрия и вводят 15 мг струйно, затем 0,75 мг/кг капельно в течение 30 мин, затем 0,50 мг/кг капельно в течение 60 мин (общая доза не более 100 мг).

Тенектеплаза: препарат вводят болюсом – 30 мг при массе тела больного менее 60 кг, 35 мг при массе тела 60 – 70 кг, 40 мг при массе тела 70 – 80 кг, 45 мг при массе тела 80 – 90 кг и 50 мг при массе тела более 90 кг.

Пуролаза: препарат растворяют в 100 – 200 мл дистиллированной воды или 0,9 % растворе хлорида натрия и вводят струйно 2 000 000 МЕ, затем 4 000 000 МЕ капельно в течение 30 – 60 мин.

Эффективность тромболизиса наиболее точно может быть оценена с помощью коронарографии. К косвенным признакам реперфузии относят: исчезновение ангинозной боли; быструю динамику ЭКГ (снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ на 50 % в течение 3 ч после введения тромболитика); желудочковые аритмии (чаще идиовентрикулярный ритм) в течение 60 – 90 мин после введения тромболитического препарата; ранний пик концентрации биохимических маркеров поражения миокарда в крови. Изменения ЭКГ при эффективном тромболизисе у больных ИМ представлены на рис. 1.11 – 1.12.

Профилактика ретромбоза коронарной артерии после успешного тромболизиса обеспечивается применением антиагрегантов и антикоагулянтов. Независимо от того, какой тромболитический препарат использовался для восстановления коронарного кровотока, всем больным, не имеющим противопоказаний, показано применение аспирина в сочетании с клопидогрелом. Нефракционированный гепарин предпочтителен в лечении больных, которым вводится стрептокиназа, эноксапарин – в лечении больных, получающих фибринспецифичные тромболитики, фондапаринукс эффективен в сочетании с любым тромболитическим препаратом и может применяться в случаях гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Реперфузия миокарда у больных с острым коронарным синдромом может достигаться путем чрескожной коронарной баллонной ангиопластики (в большинстве случаев со стентированием сосуда). Данный метод лечения обеспечивает более частое и более полное восстановление кровотока по окклюзированной артерии, позволяет устранить резидуальный стеноз коронарной артерии и уменьшить риск ее ретромбоза, а также существенно реже, чем тромболитическая терапия, осложняется геморрагическим инсультом. Экстренное проведение процедуры реваскуляризации миокарда рекомендуется больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при наличии критериев высокого непосредственного риска смерти или развития ИМ. У больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST чрескожная коронарная баллонная ангиопластика предпочтительна в случаях, когда от первого контакта с медицинским работником до первого раздувания баллона в коронарной артерии проходит не более 90 мин. Если больной поступает в стационар не позднее 3 ч от появления симптомов развивающегося ИМ, но первое раздувание баллона в коронарной артерии может быть осуществлено на 60 мин позже начала введения тромболитика, предпочтение отдается тромболитической терапии. Чрескожная коронарная баллонная ангиопластика может выполняться вместо тромболитической терапии и в случаях, когда медикаментозное воздействие не привело к восстановлению коронарного кровотока. Применение чрескожной коронарной ангиопластики допустимо и в случаях успешной тромболитической терапии, если от момента обращения пациента за медицинской помощью в связи с появлением клинической симптоматики ИМ прошло не более 24 ч. Инвазивная стратегия лечения считается нецелесообразной у больных с полностью сформировавшимся ИМ с патологическим зубцом Q, отсутствием симптомов продолжающейся ишемии сердечной мышцы и признаков жизнеспособного миокарда. Если при коронароангиографии выявляется стеноз ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение, особенно в сочетании с дисфункцией левого желудочка, оптимальным методом восстановления кровотока становится коронарное шунтирование.