Двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна. Пособие для специалистов - Т. Нечаева

Когда ребенок с синдромом Дауна начинает ходить (правый верхний рисунок), он передвигается с «широкой базой» – его ножки широко расставлены, колени выпрямлены. Корпус малыша при ходьбе неподвижен, отсутствует ротация, ему сложно удерживать равновесие, и, балансируя, он высоко поднимает ручки.

Левый нижний рисунок изображает ребенка с синдромом Дауна во время вставания. Он испытывает трудности с удержанием равновесия при переходе из одного положения тела в другое и компенсирует это тем, что во время вставания опирается на руки, причем ставит ладони близко к стопам, тем самым смещая вес тела на ноги.

В процессе перехода из положения лежа на животе в положение сидя (правый нижний рисунок) ребенок широко и симметрично разводит выпрямленные ножки в стороны (садится через шпагат), дополнительно «выталкивая» туловище руками. И в этом случае не наблюдается использования реакций равновесия, а также отсутствует ротация и латерофлексия.

Часть 1

Развитие ребенка с синдромом Дауна

Синдром Дауна – это сочетание ряда характерных признаков и особенностей развития, обусловленных врожденными нарушениями в хромосомном наборе. В 93 % случаев причиной такого нарушения является дополнительная хромосома в 21-й паре хромосом. К ведущим симптомам принято относить отставание в умственном развитии различной степени. При этом долгое время считалось, что люди с синдромом Дауна хотя и отстают и в двигательном развитии, но со временем осваивают все необходимые навыки в обычной последовательности, а отставание развития движений по срокам неразрывно связывалось с задержкой умственного развития. Именно поэтому изучение проблем в области двигательного развития в основном ограничивалось описанием того, когда люди с синдромом Дауна осваивают те или иные навыки и достигают определенных этапов двигательного развития.

Тот факт, что дети с синдромом Дауна наряду с отставанием в интеллектуальном развитии имеют не менее серьезные проблемы с развитием движений – недостаточное равновесие, недостаточно развитую способность ротировать (поворачивать) туловище и неправильные образцы движений – оставался без внимания.

По сравнению с обычно развивающимися детьми, дети с синдромом Дауна не только заметно позже достигают основных этапов двигательного развития, но и возрастной диапазон возникновения каждого навыка у них шире (больше), чем у детей без нарушений. Приведенная на стр. 12 таблица иллюстрирует сравнительные сроки и возрастные диапазоны появления двигательных навыков.

У детей со снижением интеллекта обычно присутствует отставание и в моторном развитии, снижение силы и выносливости, они демонстрируют затруднения в развитии мелкой моторики, нуждаются в большем времени для реакции, налицо нарушение зрительно-моторной координации (глаз – рука). Возникает важный вопрос: являются ли снижение двигательных возможностей детей с синдромом Дауна свойством их интеллектуальной недостаточности? В литературе (Connoli and Michael, 1986) указано, что дети с синдромом Дауна, по сравнению с другими умственно отсталыми детьми такого же уровня интеллектуального развития, существенно дольше развивают скорость ходьбы, чувство равновесия, силу мышц, координацию глаз – рука, а также общие возможности крупной и мелкой моторики. Исследования (Carr, 1970) отмечают, что развитие детей с синдромом Дауна неравномерно (несбалансированно), и задержка их двигательного развития значительнее, чем задержка интеллектуального развития (в ходе исследования использовались шкалы Бэйли).

Специальная литература описывает все виды специфических моторных нарушений у детей с синдромом Дауна. Например, практически у каждого из них снижен мышечный тонус. Степень гипотонии по мере взросления постепенно уменьшается, но мышечный тонус никогда не достигает нормы.

Выпрямительные реакции и реакции равновесия называют основой, на которой развивается целенаправленная, специализированная и высокоорганизованная двигательная активность. Ранние постуральные реакции важны для развития устойчивости тела и своевременного прохождения определенных этапов двигательного развития. Результаты миографии позволили установить, что у людей с синдромом Дауна при практическом соответствии норме рефлексов положения, время ответной реакции (промежуток между началом раздражения до начала реакции) значительно превышает норму. Рефлексы положения (выпрямительные реакции, реакции равновесия и опоры) автоматически обеспечивают стабильное положение головы, туловища и конечностей, в результате чего становятся возможными нормальные движения и перенос веса тела при движениях.

У детей с синдромом Дауна развитие рефлексов положения начинается позже, чем в норме. Возникновение постуральных реакций тесно связано с достижением определенных вех двигательного развития и происходит без «привязки» к возрасту. Также установлено, что если эти реакции не развиваются в ожидаемые сроки (4–6 месяцев), то задержка двигательного развития становится существенной. У детей с синдромом Дауна на различных стадиях двигательного развития отмечается однообразие постуральных реакций, в отличие от разнообразия реакций, характерных для детей без особенностей развития. Например, малыш с синдромом Дауна избегает такого перехода из положения сидя в положение лежа на животе, когда нужно использовать поворот, боковые движения туловища и реакции равновесия. Вместо этого он часто задействует свою способность чрезмерно разводить бедра и реакции отталкивания, компенсируя таким образом слабые реакции равновесия.

Следующее затруднение, влияющее на двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна – недостаточная способность стабилизировать положения суставов. Устойчивость и подвижность тела должны обеспечиваться мышечной коконтракцией, которая необходима для стабилизации не только суставов конечностей, но и позвоночника. Дети с синдромом Дауна имеют существенно меньше возможностей стабилизировать суставы в нужных положениях. Исследования показали, что у людей с синдромом Дауна снижена способность управлять напряжением или расслаблением мышц вокруг суставов, и, кроме того, они зачастую не могут полностью активизировать эти мышцы.

По результатам многосторонних наблюдений было выявлено, что при синдроме Дауна мышечная гипотония практически разрушает афферентную импульсацию от проприорецепторов, расположенных в мышцах и суставах (проприорецептивную обратную связь). Проприорецепция, как известно, предоставляет информацию о положении тела в пространстве в каждый отдельно взятый момент времени в состоянии покоя или движения и, таким образом, обеспечивает возможность им управлять, но мышечная гипотония, присутствующая при синдроме Дауна, искажает эту информацию, что негативно влияет на степень необходимой коконтракции и постуральные рефлексы.

Исследования показывают, что для большинства детей с синдромом Дауна характерна избыточная подвижность (гипермобильность) суставов. Отмечают существенные различия в изменении мобильности суставов с возрастом: если у обычных детей по мере взросления наблюдается постепенное уменьшение мобильности суставов, то при синдроме Дауна заметное снижение подвижности суставов происходит только между пятью и десятью годами. Подчеркивается, что для синдрома Дауна характерна частичная, а не генерализованная гипермобильность суставов (как правило, одного или нескольких суставов), что связывается с мышечной гипотонией.

Таким образом, причина сложностей двигательного развития кроется не только в сниженном мышечном тонусе, но и в плохом управлении положением различных частей тела и в недостаточной координации движений. Ребенок с синдромом Дауна обычно максимально реализует свои двигательные возможности, и для преодоления проблем со стабильностью тела использует в качестве дополнительной опоры руки и ноги. Таким образом, формируются фиксированные (статичные) и симметричные образцы движений. Задержка развития качественных движений туловища, требующих ротации и достаточно развитого равновесия, отрицательно сказывается на развитии хватательных функций. Можно предположить, что включение компенсаторных двигательных механизмов напрямую зависит от степени мышечной гипотонии, а дальнейшее развитие рефлексов положения и нормальных образцов движения тормозится присутствием у ребенка патологических двигательных образцов. При развитии компенсаторных движений нарушается обратная сенсорная связь, в результате чего другие образцы движений развиваются на «патологическом» фундаменте компенсаторных движений.